Khám bệnh nhân chấn thương và vết thương ngực

1. PHÂN LOẠI

A. CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THÀNH NGỰC

1. Không có biến chứng

• Dập, rách các phần mềm: Tụ máu dưới da, dập cơ thành ngực, tụ máu trong bao cơ v.v...
• Gẫy xương sườn đơn giản không có mắng sườn di động.
• Gẫy, dập xương ức, gẫy, vỡ xương bả vai, xương đòn.

2. Có biến chứng

• Tràn khí dưới da đơn thuẩn.
• Tràn khí xoang màng phổi.
• Tràn máu xoang màng phổi.
• Tràn máu kết hợp với tràn khí xoang màng phổi..

B. CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẤU NGỰC (hình 1)

1. Tổn thương phổi

• Dập phổi gây tụ máu trong nhu mô phổi, có thể: Tụ máu khu trú hay lan tỏa.
• Xẹp phổi: Xẹp toàn bộ hay khu trú do ứ đọng đàm rãi, tắc nghẽn phế quần do dị vật.
• Rách phổi: Khu trú hay lan tỏa trên một diện rộng.

2. Tổn thương trung thất và các thành phần trong trung thất

• Tràn máu trung thất, tràn máu màng ngoài tim, tổn thương các mạch máu lớn gần tim, tổn thương cơ tim.
• Tràn khí trung thất do tổn thương vỡ khí quản hay các phế quản gốc.
• Tổn thương các thành phẩn khác như: Ống ngực, thực quản v.v...là những tổn thương rất nặng và khó chẩn đoán.

3. Các tổn thương khác

• Tổn thương cơ hoành và các tạng trong ố bụng: Gan, lách, dạ dày v.v...
• Mảng sườn di động, tổn thương bó mạch và thần kinh liên sườn.

II. CHẨN ĐOÁN

A. LÂM SÀNG

1. Triệu chứng cơ năng

• Thường gặp nhất là đau ngực: Đau tăng lên khi bệnh nhân ho, khi thở mạnh và nhất là khi hít sâu.
• Khó thở: Vì đau đớn, dập phổi, tràn khí tràn máu màng phổi, tràn máu màng ngoài tim, vì choáng trong chấn thương.
• Ho ra máu đỏ tươi: Khi có tổn thương nhu mô phổi, vỡ khí phế quản, tổn thương các mạch máu trong nhu mô phổi.

2. Triệu chứng thực thể

Nhìn thấy:

• Lồng ngực bị biến dạng, mất cân đối: Bên bị tổn thương có thể xẹp hoặc phồng lên.
• Bên bị tổn thương không tham gia hoặc tham gia ít vào động tác thở.
• Có tình trạng hô hấp đảo ngược trong mảng sườn di động.

Sờ:

• Có cảm giác lép bép khi có tràn khí dưới da.
• Cảm giác lạo xạo và có điểm đau chói khi có gẫy xương sườn.
• Rung thanh giảm khi có tràn khí hoặc máu xoang màng phổi.

Gõ:

• Thấy tiếng đục ở đáy phổi phần bên bị tổn thương khi có tràn máu xoang màng phổi.
• Tiếng trong ở phẩn bên trên khi có tràn khí xoang màng phổi.

Nghe:

• Giảm rì rào phế nang, đôi khi có kèm theo rale ẩm trong trường hợp dập phổi.
• Mất rì rào phế nang trong trường hợp: Tràn khí xoang màng phổi, dập phổi nặng, xẹp phổi.
• Có tiếng lép bép ở thành ngực trong trường hợp tràn khí dưới da.

Nghe tim: Thấy tiếng đập của tim không rõ, xa xăm hoặc không nghe thấy trong trường hợp tràn máu màng ngoài tim đi cùng với bệnh cảnh chèn ép tim cấp: Khó thở, ũnh mạch cổ nổi, diện đục của tim tăng v.v...

B. CẬN LÂM SÀNG

1. Chụp X quang ngực thẳng hoặc nghiêng

Là xét nghiệm rất có giá trị, đơn giản, dễ làm và nên thực hiện ngay tại phòng cấp cứu. Có hai tư thế chụp thường áp dụng trong cấp cứu là: Tư thế đứng và tư thế nằm với phim để sau lưng bệnh nhân với tư thế này do không quen đọc ở tư thế này nên rất hay có sai lầm xảy ra.

Qua phim X quang ngực thầy thuốc có thể thấy:

• Hình ảnh gẫy xương sườn: Số lượng xương gẫy, vị trí gẫy, hình thái của gẫy xương.
• Mờ đều của nhu mô phổi do: Dập phổi, tụ máu trong nhu mô V.V...
• Hình ảnh khí trong xoang màng phổi.
• Hình ảnh mờ đều và có mức nước hơi khi có tràn khí và máu xoang màng phổi.
• Bóng tim to ra, chỉ số tim – lồng ngực trên 50%, mất góc tâm hoành trong trường hợp tràn máu màng ngoài tim do chấn thương hoặc vết thương tim.
• Hình ảnh xẹp phổi, hình ảnh nghi ngờ máu đông trong xoang màng phổi.

2. Siêu âm

Là xét nghiệm không xâm hại, có thể thực hiện nhiều lẫn và ngay tại giường bệnh. Rất có giá trị trong chẩn đoản tràn máu màng ngoài tim, máu đông trong xoang màng phổi, thoát vị cơ hoành.

3. Soi khí phế quản

Xác định nguyên nhân ho ra máu và rất có giá trị khi nghi ngờ có tổn thương của khí – phế quản và những trường hợp xẹp phổi sau chấn thương.

4. Ghi điện tim

Hình ảnh điện thế thấp ở các chuyển đạo ngoại vi trong trường hợp có tràn dịch màng ngoài tim. Hình ảnh thiếu máu hay nhổi máu cơ tim trong chấn thương gây dập vỡ cơ tim.

5. Chọc thăm dò

Nên chọc bằng kim lớn, là động tác để xác định chẩn đoán vừa để cấp cứu cho bệnh nhân trong những trường hợp tràn dịch màng tim hay màng phổi gây chèn ép cấp.

Thấy không khí đẩy nòng piston ra trong tràn khí màng phổi, hút được máu trong tràn dịch màng phổi hay màng tim. Máu rút ra thường dễ dàng và không bị đông lại sau 5 phút.

6. Xét nghiệm về hàm lượng khí trong máu

Bình thường hàm lượng khí máu trong động mạch như sau:

• Độ bão hòа оxy (HьO2): 97% ± 2
• pH máu: 7,4 ± 0,02.
• Áp lực Oxy riêng phần (PaO2): 95 mmHg ±5.
• Áp lực CO2 riêng phẩn (PaCO2): 40 mmHg ± 2.
• Kiểm chuẩn (SB): 24 mEq
• Kiểm dư (BE): 0± 2 mEq

III. MỘT SỐ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

A. GẪY XƯƠNG SƯỜN (hình 2)

Có hai cơ chế gẫy xương sườn: Gẫy trực tiếp khi tác nhân gây chấn thương trực tiếp vào lồng ngực: Hai đầu xương gẫy hướng vào trong (hình 2). Gẫy gián tiếp: Khi tác nhân gây gẫy ở chỗ khác, hai đầu xương gẫy hướng ra ngoài.

Dấu hiệu lâm sàng hay gặp nhất là đau, nhất là khi hít sâu hay ho. Ấn dọc cung sườn sẽ thấy điểm đau chói.

Những tổn thương đi kèm trong chấn thương trực tiếp là tràn máu và khí màng phổi do đầu xương chọc vào nhu mô phổi. Trong chấn thương gián tiếp là: Tổn thương của tim, trung thất và các mạch máu lớn.

B. MẰNG SƯỜN DI ĐỘNG (hình 3)

Mảng sườn di động được hình thành khi: Có nhiều xương gẫy liễn nhau (ít nhất là 3 xương) và gẫy ở hai điểm thì mới gây ra những rối loạn về hô hấp và tuẩn hoàn.

Nếu trong mắng sườn các xương gẫy cài vào nhau thì không có rối loạn về hô hấp, bệnh nhân chỉ đau do nhiều xương và nhiều chỗ gẫy và nguy cơ về tràn khí, máu màng phổi hoặc tổn thương nhu mô sẽ cao. Khi các xương gẫy không cài vào nhau sẽ gây ra mång sườn di động trong đó nặng nề nhất là tình trạng hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất, nếu không điều trị bệnh nhân sẽ chết vì suy hô hấp và tuần hoàn cấp (hình 3).

Cấp cứu bệnh nhân: Khi xác định được có mắng sườn di động lập tức chúng ta phải băng ép cho bệnh nhân bằng cách để một cục gạc lớn vào mắng sườn di động, sau đó băng ép lại bằng băng keo to bản tiết diện từ 3-5 cm, băng từ trước xương ức ra sau cột sống, băng lợp lên nhau như hình mái nhà, cái sau chổng lên 2/3 cái trước và băng trong thì thở ra hết.

C. TRÀN MÁU XOANG MÀNG PHỔI (hình 4, 5)

Rất hay gặp trong chấn thương và vết thương ngực. Máu có thể từ: Nhu mô phổi bị rách, từ thành ngực do gẫy xương sườn, từ bỏ mạch liên sườn, từ các mạch máu lớn trong lồng ngực.

Triệu chứng chủ yếu là: Tràn dịch màng phổi và hội chứng xuất huyết nội biểu hiện bằng: Vã mổ hôi lạnh, khó thở, mạch nhanh, huyết áp hạ. Khám thấy hội chứng ba giảm ở đáy phổi.

Chẩn đoán xác định dựa vào chụp X quang lồng ngực và chọc dò xoang màng phổi.

D. TRÀN KHÍ XOANG MÀNG PHỔI

Tràn khí xoang màng phổi có thể từ bên ngoài vào qua vết thương hoặc từ nhu mô phổi, khí quản, phế quần. Do tràn khí nên nhu mô phổi không nở được co lại vùng rốn phổi.

Khám thực thể: Bệnh nhân khó thở, sờ không có rung thanh, nghe rì rào phế nang bị mất, gõ vang nhất là vùng đỉnh phổi.

Nguy hiểm nhất là tràn khí màng phổi với áp lực hay còn gọi là tràn khí màng phổi có van, khí vào xoang màng phổi ngày càng nhiều làm phổi co về rốn phổi và trung thất bị đẩy lệch về phía đối diện. Bệnh nhân khó thở ngày càng nhiều, nếu không cấp cứu kịp thời có thể bị tử vong do suy hô hấp tối cấp.

E. XẸP PHỔI

Biểu hiện trên lâm sàng bằng: Rung thanh tăng, rì rào phế nang mất và gõ đục. Nguyên nhân do: Tắc nghẽn đường hô hấp do tình trạng tăng tiết đàm rãi, giảm khả năng ho, dị vật đường hô hấp (máu, răng giả, đất cát v.v...) và thở kém do đau ngực sau chấn thương.

F. VẾT THƯƠNG NGỰC HỞ

Là tình trạng vết thương ngực ở phía ngoài thông thương với xoang màng phổi. Vết thương này ngoài ở thành ngực còn có thể ở sau lưng, vùng cổ xuống hoặc bụng lên v.v... Vết thương ngực có thể được bít kín tự nhiên do các khối cơ khép lại hoặc do sơ cấp cứu ở tuyến trước. Lúc đó qua vết thương có thể nghe thấy tiếng thở phì phò do không khí qua lại khi thở. Bệnh nhân thường trong tình trạng suy hô hấp cấp, khó thở vật vã, toát mổ hôi lạnh v.v...

Trong vết thương ngực hở, cũng như trong mảng sườn di động có hai rối loạn chính về sinh lý hô hấp và tuẩn hoàn là tình trạng: Hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất.

Xử trí cấp cứu: Nhanh chóng biến vết thương ngực hở thành vết thương ngực kín bằng đắp gạc có vaselin lên trên vết thương, khâu kín vết thương và điều trị tiếp như một bệnh nhân bị tràn khí, máu xoang màng phổi.

G. TRÀN KHÍ DƯỚI DA

Trong một số trường hợp chấn thương ngực, không khí từ nhu mô phổi thoát vào xoang màng phổi, qua thành ngực và vào lớp mô dưới da. Lượng khí ngày càng nhiều, có thể lan lên cổ, đầu, xuống bẹn và chân. Tạo một hình thù rất sợ cho bệnh nhân, tuy nhiên tràn khí dưới da thường lành tính và sẽ hết vài ngày sau khi xử trí tràn khí màng phổi.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Nguyễn Khánh Dư – Chấn thương và vết thương ngực kín. Bài giảng bệnh học và điều trị học ngoại khoa – Bộ môn ngoại Trường Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh 1998: 9-24.
2. Đặng Hanh Đệ –- Khám chấn thương lỗng ngực. Ngoại khoa cơ sở. NXB Y học, Hà Nội 1999: 60-65.
3. Lucien Leger - Examendes traumatisés du thorax. Sémiologie Chirurgicale. NXB Masson 1970: 191-198.
4. R. Maurice Hood Trauma to the Chest. Sugery of the Chest. Sabiston and Spencer - Fifth Edition - Vol II: 383-417.