1. CÁC TRIỆU CHỨNG TIÊU HÓA CHÍNH
A. ĐAU
Đau là triệu chứng tiêu hóa hay gặp nhất. Các đặc điểm về đau liên quan đến phẫu thuật được trình bày ở phẩn khác trong sách. Phần này chỉ trình bày những vấn đề chung về đau.
1. Đau trong nội tạng
Cảm giác đau thường không rõ và hay mượn các nhánh thông với dây thần kinh ngoại biên khiến người bệnh cảm nhận đau ở một vùng khác trên cơ thể. Thí dụ cụ thể là tổn thương ở đại tràng phải bệnh nhân cảm thấy đau ở thượng vị trong tổn thương ở đại tràng trái thì bệnh nhân đau ở hạ vị. Đau trong viêm ruột dư cấp cũng là một thí dụ: Lúc đầu bệnh nhân đau ở thượng vị hoặc quanh rốn. Khi bệnh tiến triển, phúc mạc lá thành bị viêm theo khiến bệnh nhân thấy đau ở hỗ chậu phải.
Nội tạng thường bị đau khi ruột bị căng trướng, khi mạc treo bị lôi kéo thái quá.
2. Đau ngoại biên
Cảm giác đau được dẫn truyển từ sợi thẩn kinh A-delta. Đau được định vị rõ hơn là cảm giác đau ở nội tạng.
3. Đau bụng cấp
Là phần quan trọng và khó định bệnh cũng như xử trí cho thích hợp. Đau quá 6 giờ mà các biện pháp thông thường không kiểm soát.được thì thẩy thuốc cần cảnh giác các nguyên nhân phải điều trị ngoại khoa khẩn.
Thăm khám lâm sàng phải toàn diện và phải theo dõi bệnh nhân thật sát. Đa số các trường hợp thẩy thuốc sẽ tìm ra căn nguyên nhờ thái độ này.
Ngoài các xét nghiệm huyết thanh thì X quang bụng đứng không sửa soạn, siều âm và CT scan bụng là các xét nghiệm cận lâm sàng rất cần thiết.
4. Đau bụng mạn tính
Cần lưu ý các nguyên nhân như sỏi hệ mật hay hệ niệu, các bệnh do rối loạn biến dưỡng hay ung thư nội tạng. Ký sinh trùng đường ruột là nguyên nhân không thể bỏ sót.
5. Đau sau mổ
Các đặc điểm về đau trong phẫu thuật được trình bày ở phẫn khác trong giáo trình này.
B. SỐT
Sốt chứng tỏ có viêm, nhiễm trùng hoặc ung thư. Trong ngoại khoa sốt thường do nhiễm trùng trong ổ bụng, nhiễm trùng niệu và viêm phúc mạc.
15%-30% bệnh nhân sau mổ bụng có sốt nhưng chỉ có 10%-20% là do nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng vết mổ và thuyên tắc tĩnh mạch.
20% sốt do ung thư nguyên phát hay thứ phát trong bụng như ung thư dạ dày, gan, thận, đại tràng hay tụy.
C. CHÁN ĂN
Chán ăn hiện diện trong nhiều bệnh khác nhau. Như viêm, bệnh về nội tiết, như cường phó giáp trạng và suy vỏ thượng thận. Chán ăn cũng là triệu chứng trong bệnh gan hay ung thư nội tạng.
D. SỤT CÂN VÀ SUY KIỆT
Nếu bệnh nhân sụt 10%-15% trọng lượng trong vòng 3-4 tháng chứng tỏ có rối loạn nặng về dinh dưỡng hay miễn địch. Lượng albumin trong máu dưới 3g/dl chứng tỏ dinh dưỡng rất kém. Sụt cân nhiểu đưa đến suy kiệt hay thấy trong bệnh làm nghẹt thực quản, bệnh cường giáp, bệnh Addison, bệnh AIDS và tiểu đường. Tuy nhiên nguyên nhân cẩn lưu ý nhất là ung thư các loại.
E. NẤC CỤC
Nấc cục thường lành tính và thoáng qua. Tuy nhiên nếu chứng này kẻo dài chúng ta cần cảnh giác có một bệnh trẩm trọng đằng sau. Phản xạ gây nấc cục theo thẩn kinh phế vị và thần kinh X và chuỗi thẩn kinh giao cảm từ ngực 6 đến ngực 12.
II. CÁC TRIỆU CHỨNG TIÊU HÓA THEO TỪNG TẠNG
A. THỰC QUẢN-DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
1. Đau thượng vị và ăn không tiêu
Đau ở vùng thượng vị cho biết có trào ngược dịch vị lên thực quản.
Cơ chế tự vệ của thực quản gồm:
- Hệ thống cơ vòng dưới cần dịch vị.
- Thực quản tống xuất dịch vị trào ngược rất nhanh.
- Nước bọt có nhiều chất kiểm trung hòa dịch vị.
- Sức để kháng của niêm mạc thực quản.
19% bệnh nhân khi nội soi bị viêm thực quẩn do hiện tượng trào ngược này.
Ăn không tiêu hoặc rối loạn tiêu hóa bao gồm: Cảm giác nặng nề sau xương ức, nặng nề ở vùng thượng vị, buồn nôn và đẩy hơi. Các triệu chứng nói trên có thể hiện diện trong bệnh về thực quản, dạ dày-tá tràng, hệ mật và tụy.
Theo kinh điển đau có nguồn gốc từ thực quần sẽ lan trực tiếp ra sau lưng giữa hai bả vai. Đau cũng làn lên vai trái khiến dễ lẫm với bệnh mạch vành.
Đau trong loét dạ dày-tá tràng sẽ bớt khi bệnh nhân ăn. Thức ăn nhiều chất béo gây đau trong bệnh của hệ mật: Rượu có thể gây đau do viêm tụy cấp.
2. Nuốt nghẹn
Nuốt nghẹn và nuốt đau (odynophagia) cần được khảo sát cẩn thận. Đau kèm nuốt nghẹn thường do viêm hay do co thắt. Trong bệnh ung thư thực quản cần hỏi về tiền căn hút thuốc lá và uống rượu. Cần chụp thực quẩn có cản quang kèm với nội soi, sinh thiết. Khi cần có thể thực hiện CT scan ngực-bụng hay nội soi phế quản.
Siêu âm qua nội soi giúp thẩy thuốc đánh giá chính xác độ lan tràn cửa ung thư theo chiểu ngang ra khỏi thành thực quần. Trào ngược thức ăn không tiệu hóa và có mùi hôi thối thấy trong bệnh túi thừa thực quẩn (tũi thừa Zenker). Nốu nghi ngờ là thực quån Barrett (niêm mạc dạ dày nằm lạc chỗ trên thực quẩn) cần sinh thiết nhiều nơi.
Nuốt nghẹn cũng có thể là triệu chứng của bệnh tâm thần.
3. Buồn nôn và ói mửa
Buồn nôn và ói mửa có thể có liên quan hoặc không với bệnh của hệ tiêu hóa. Ói mửa xảy ra khi ống tiệu hóa bị kích thích hay bị căng trướng thái quá. Xung động thần kinh từ ống tiêu hóa được dẫn truyền bởi thần kinh X hay thần kinh giao cảm đến trung tâm ói nằm ở hành tủy. Tín hiệu vận động phản ứng lại đi theo dây thẩn kinh V, VII, IX, X và XII đến cơ hoành, cơ thành bụng qua thần kinh phế vị và các thần kinh tủy sống.
Trung tâm ói cũng nhận tín hiệu từ vỏ não và từ sàn não thất thứ IV.
Đa số thuốc gây buồn nôn-ói mửa là qua trung gian trung tâm ói này (chemoreceptor trigger zone).
Ói cũng do thay đổi tư thế hay di chuyển nhanh hoặc bệnh nhân trông thấy cảnh tượng ghê rợn hay ngửi thấy mùi hôi thối thái quá. Bệnh nhân bị mệt x u, mất nhiều mổ hôi, tỉm đập chậm và tụi huyết áp cũng đưa đến hậu quả tương tự.
Bệnh của hệ thần kinh trung ương dẫn đến tăng áp lực nội sọ cũng gây ra ói. Viêm hay nhiễm trùng tiêu hóa, ung thư hay tắc ruột cơ học cấp có thể dẫn đến buồn nôn-ói mửa. Kháng sinh họ Erythromycin và Neomycin gây ói là do tác động trực tiếp lên hệ thần kinh trung ương.
Đau bất cứ do nguồn gốc nào cũng là nguyên nhân gây ói. Một số trường hợp cần đến ý kiến của chuyên gia tâm lý.
Hậu quả của ói: Ói liên tục làm giảm thể tích dịch có thể làm thay đổi huyết động học của bệnh nhân. Thay đổi biến dưỡng và điện giải cũng xảy ra bao gồm tăng BUN, tăng creatinin/máu và kiểm hóa biến dưỡng do chất ói chứa nhiều K.
B. RUỘT NON VÀ ĐẠI TRÀNG
1. Bón
Bón là tình trạng chất chứa trong lòng ruột ở lại trong ruột lâu hơn bình thường. Cần loại trừ ung thư trong các trường hợp bón kéo dài và ở người lớn tuổi. Tình trạng bón cấp cần phân biệt với tắc ruột cấp. Thoát vị bẹn-đùi, lồng ruột, dây dính là các nguyên nhân cần phát hiện và xử trí thích hợp, kịp thời.
Ngoài ung thư ra các trường hợp bón kinh niên rất khó đánh giá và rất khó điểu trị. Thực tế cần lưu ý bệnh phình đại tràng bẩm sinh dạng nhẹ xuất hiện rõ ở tuổi người lớn và một số bệnh nhân tâm thần hay bệnh nhân lạm dụng thuốc nhuận trường hoặc một số không ăn đủ rau cải trong khẩu phẩn hàng ngày.
2. Tiêu chảy
Dạ dày, gan-mật và ruột non tiết ra 5-5 lít dịch mỗi ngày. Tiêu chảy nặng có thể gây trụy tim-mạch. Nguyên nhân hay gặp trên thực tế là nhiễm trùng đường tiêu hóa do Shigella, Salmonella nhất là Cholera.
Nhiễm trùng vi trùng kỵ khí và tiết độc tố như Clostridium difficile trong thịt hư thối hay đồ hộp quá hạn gây tử vong rất cao.
C. TẮC RUỘT
1. Tắc ruột cơ học
Nước và chất điện giải mất rất nhiểễu trong lòng ruột, trong thành ruột, dịch vào trong xoang phúc mạc và mất qua t nh trạng ói mửa. Tắc ruột chiếm đến 20% số bệnh nhân nhập viện về cấp cứu ngoại khoa.
Tắc ruột do thắt ảnh hưởng đến mạch máu nuôi ruột như trường hợp xoắn ruột, thoát vị bẹn hay thoát vị đùi, thoát vị lỗ bịt bị nghẹt, lồng ruột. Loại này cẩn mổ sớm trong vòng 12 giờ nếu không ruột hoại tử đưa đến tử vong cao.
Tắc ruột vòng kín (closed loop) là loại rất nguy hiểm vì nghẹt ở cả hai đầu ruột. Bệnh khó định nếu không cẩn thận và không theo dõi sát có thể đưa đến tử vong do mổ trễ. Các nguyên nhân khác cần lưu ý là dây dính sau mổ và ung thư đại tràng.
2. Tắc đại tràng
Bệnh hay thấy ở người lớn tuổi với các nguyên nhân: Ung thư đại tràng xích ma hay xoắn đại tràng này.
3. Liệt ruột
Chứng này hay gặp sau phẫu thuật bụng. Dạ dày thường bị liệt 2 ngà y trong khi ở đại tràng thời gian này lên đến 3-4 ngày. Tình trạng này dễ lầm với tắc ruột và viêm phúc mạc sau mổ cần theo dõi thật sát.
4. Bán tắc ruột và giả tắc ruột
Hai chứng này thấy trong bệnh Crohn và trong rối loạn vận động ruột, thí dụ trong bệnh tiểu đường và liệt dạ dày sau cắt thần kinh X. Triệu chứng bao gồm buồn nôn và ói mửa mạn tính.
Khám bụng cho thấy bụng trướng toàn phần hoặc khu trú.
Giả tắc ruột (còn gọi là hội chứng Ogilvie: Triệu chứng như tắc ruột nhưng không có nguyên nhân thực thể) có thể gặp trong một số bệnh cơ thầnh ruột và của hệ thần kinh. Cần lưu ý loại này để tránh mổ lầm không có lợi cho bệnh nhân.
D. CHẢY MÁU TIỂU HÓA TRÊN
Trong phạm vi bài này chúng ta chỉ bàn những nét đại cương.
Một nửa đến 2/3 các nguyên nhân gây chảy máu tiêu hóa trên là loét dạ dày-tá tràng. Kế tiếp là dãn vỡ tĩnh mạch thực quản chiếm 10%. Čác nguyên nhân khác bảo gồm:
- Hội chứng Mallory-Weiss (rách, xước niêm mạc tâm vị-thực quản.).
- Viêm thực quản trào ngược.
- Ung thư dạ dày.
- Chảy máu đường mật.
Cần hồi sức cấp cứu để ổn định tình trạng huyết động học và nội sọi tiêu hóa trên càng sớm càng tốt để có định bệnh chính xác và áp dụng cách điều trị thích hợp.
E. CHẢY MÁU TIÊU HÓA DƯỚI
Chảy máu ở ruột non chiếm 10-15% và chỉ định bệnh khi loại trừ chảy máu tiêu hóa trên và chảy máu ở đại tràng. Cần lưu ý nguyên nhân là túi thừa Meckel và ung thư ruột non là hai tình huống hay gặp trên thực tế.
Chảy máu lâu ngày cần loại trừ ung thư đại tràng và các vị trí khác của ống tiêu hóa. Khi không tìm ra nguyên nhân cần thực hiện chụp động mạch nội tạng trong ổ bụng chọn lọc.
F. VÀNG DA
Vàng da xuất hiện khi lượng bilirubin trong máu tăng quá 2-3 mg/dl. Nguyên nhân gây vàng da có thể là:
- Bất thường bẩm sinh về biến dưỡng sắc tố mật.
- Hiện tượng văng da sinh lý ở trẻ mới sinh.
- Viêm như trong viêm gan và tình trạng nhiễm trùng.
- Do thuốc, do rượu.
- Do sỏi trong ống mật chủ.
- Do ung thư gan, ung thư đầu tụy, ung thử hệ mật.
Khi hỏi bệnh sử cẩn lưu ý chi tiết về truyền máu, về lây truyển viêm gan, uống rượu, các thuốc đã dùng. Khi khám bệnh cần tìm gan to, lách to, túi mật lớn, hạch thượng đòn trái. Ngoài việc đo lượng bilirubin trong máu, thử chức năng gan thì siêu âm bụng là xét nghiệm cần thiết để phát hiện gan to, hệ mật dãn và thấy sỏi mật.
G. SUY ĐA TẠNG (MOFS: MULTIPLE ORGAN FAILURE SYNDROME)
Đây là tình trạng rối loạn chức năng có thể tái hổi của hơn hai tạng hay hệ thống các tạng. Đây có thể là hệ quả của hỗi sức trước một tình trạng nguy kịch cho tính mạng bệnh nhân, thí dụ phẫu thuật, nhiễm nặng trong ổ bụng, vỡ phình động mạch chủ bụng với tụt huyết áp và nhồi máu ruột.
Một khi đã xảy ra tình trạng suy đa tạng thì tỉ lệ tử vọng trên 70%.
Mặc dù ống tiêu hóa là nguyên nhân hay gặp (nhự thủng tạng rỗng gây viêm phúc mạc) nhưng các tình trạng nhiễm trùng trong phòng săn sóc tích cực có thể xảy ra khi sức để kháng của bệnh nhân bị suy giảm nặng.
Có thể nhiều tạng bị suy yếu. Hệ hô hấp sẽ đưa đến suy hô hấp cấp và suy thận đưa đến vô niệu và BUN cũng như creatinine tăng cao. Suy gan kéo theo vàng da và rối loạn đông máu.
Nếu ở giai đoạn này sốc nhiễm trùng không thể kiểm soát được thì các tạng khác sẽ suy theo. Suy tim sẽ kéo theo rối loạn hệ thần kinh trung ương. Hệ máu suy làm thiếu máu và giảm tiểu cầu. Suy hệ tiêu hóa gây ra loét do stress và tiêu chẩy. Viêm tụy cũng nằm trong bối cảnh suy đa tạng. Viêm túi mật không do sỏi có thể do niêm mạc túi mật bị thiếu máu, mật ứ đọng và tình trạng nhiễm trùng.
TÀI LIỆU ĐỌC THÊM
- Fischer JE, Nussbaum MS, Chance WT, Luchette F: Manifestations of Gastrointestinal Disease, chapter 22 in Principles of Surgery, McGraw-Hill International editions, Healthcare Series. 7 th edition, 1997.
- Bộ môn Ngoại Cơ sở. Trường Đại Học Y Hà Nội: Triệu chứng học các bệnh của bộ tiêu hóa trang 23-68. 1990.