Triệu chứng học dạ dày

GIẢI PHẪU

Dạ dày là một túi đựng thức ăn nối thực quản với tá tràng, nó nằm trong khoang dưới hoành trái trên mạc treo đại tràng ngang: do đó phía trước nó bị phần dưới của ngực che chắn mất một phần lớn. Khối lượng của dạ dày có thể chứa được 1-1,5 lít gồm 2 phần: phần đứng là thân dạ dày, phần ngang là hang vị.

CẤU TẠO GIẢI PHẪU

Gồm 4 lớp:

1. Thanh mạc
2. Lớp cơ: lớp cơ này gồm 3 lớp nhỏ, dọc, vòng và chéo
3. Hạ niêm mạc
4. Niêm mạc: phân cách với lớp hạ niêm mạc bởi 1ớp cơ trơn.

CẤU TẠO NIÊM MẠC

Gồm 3 phần:

1. Lớp liên bào trụ phủ toàn bộ niêm mạc dạ dày, lớp này có những khe sâu gọi là khe dạ dày (crypte)
2. Tuyến dạ dày cấu tạo bởi các tế bào chế tiết, tuyến hình ống phía trên hơi thắt vào gọi là cổ nối liền với crypte
3. Lamina propria là lớp tổ chức đệm rất giàu mạch máu. Các ống tuyến nằm trong tổ chức đệm này.

CÁC TẾ BÀO CHẾ TIẾT CỦA TUYẾN DẠ DÀY

Gồm có:

1. Tế bào bìa: Chiếm nhiều nhất, bài tiết HCl nó thay đổi tuỳ theo sự kích thích. Ở giai đoạn không bài tiết nó được cấu tạo bởi những hạt hình ống và túi nhỏ. Sang giai đoạn bài tiết thì những hạt đó biến mất.
2. Tế bào bài tiết pepsin hay tế bào chính
3. Tế bào bài tiết chất nhầy
4. Tế bào G: Cấu tạo bởi các hạt và cũng thay đổi rất nhiều tuỳ theo giai đoạn kích thích. Ở phần thân dạ dày các crypte nhiều, ngắn và hẹp, tuyến dài thẳng, sát nhau cấu tạo chủ yếu bởi tế bào bìa và tế bào bài tiết pepsin. Ở phần hang vị, các crypte dài và hẹp, tuyến ngắn và chia nhánh, các tuyến ở đây cấu tạo đặc biệt bởi các tế bào nội tiết mà nổi bật nhất là tế bào G.

MẠCH MÁU CỦA DẠ DÀY

Dạ dày được nuôi dưỡng bởi động mạch từ thân tạng tới, tạo nên hai vòng cung:

• Vòng cung nhỏ dọc theo bờ cong nhỏ.
• Vòng cung lớn dọc theo bờ cong lớn.

THẦN KINH CHI PHỐI DẠ DÀY

Đám rối Messner và Auerbach.

Thần kinh phó giao cảm cholinergic (TK X).

Thần kinh giao cảm adrenergic (thần kinh tạng).

SINH LÝ DẠ DÀY

CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG

1. Trương lực dạ dày: Áp lực trong dạ dày vào khoảng 8-10 cm H2O. Đó là nhờ sự co thường xuyên của lớp cơ dạ dày. Khi dạ dày đầy, trương lực dạ dày giảm đi đôi chút, khi dạ dày vơi trương lực cơ tăng lên, tăng cao nhất khi dạ dày rỗng.
2. Nhu động của dạ dày

Sau khi thức ăn vào dạ dày từ 5-10 phút sau mới có nhu động. Nhu động bắt đầu từ phần giữa của thân dạ dày, càng đến gần tâm vị nhu động càng mạnh và sâu. Cứ 10-15 giây có một sóng nhu động. Nhu động của dạ dày chịu sự tác động của hệ thống thần kinh, nhưng nó còn phụ thuộc vào các chất trong dạ dày, vào yếu tố thể dịch: gastrin, CCK, Motiline làm tăng co bóp, Secretin, glucagon, GIP, VIP, somatostatin làm giảm co bóp dạ dày.

Kết quả hoạt động co bóp của dạ dày là nhào trộn thức ăn với dịch vị, nghiền nhỏ thức ăn và tống thức ăn xuống ruột.

CHỨC NĂNG BÀI TIẾT

Dạ dày bài tiết mỗi ngày từ 1 lít đến 1,5 lít dịch vị: protein của huyết tương (đặc biệt là albumin, globulin miễn dịch) enzym (pepsinogen và pepsin) glycoprotein, yếu tố nội (glycoprotein chứa ít glucid) và acid. Sự bài tiết dịch vị cũng chịu ảnh hưởng của hai yếu tố:

Tác động của thần kinh phế vị

Nó tác động trực tiếp đến vùng thân dạ dày, làm tăng sự mẫn cảm của các tế bào vùng dạ dày đối với gastrin. Kết quả là làm bài tiết dịch vị giàu pepsin.

Yếu tố thể dịch

Chủ yếu là gastrin. Gastrin kích thích bài tiết HCl và yếu tố nội gastrin có tác dụng chọn lọc lên niêm mạc vùng thân dạ dày và ruột đầu bằng cách làm tăng sự phát triển tế bào. Ngoài gastrin, một số nội tiết tố khác cũng kích thích bài tiết acid: CCK -PZ, GGRP (Gastrin dạ dày giải phóng Polypeptid). Secretiqglucagon, calcitonin đều có tác dụng ức chế bài tiết dịch vị (hình 7.30).

Sự bài tiết dịch vị diễn ra qua 3 giai đoạn

• Giai đoạn vỏ não: vai trò thần kinh thể dịch
• Giai đoạn dạ dày: dạ dày bị kích thích bởi thức ăn, bởi sự căng vùng thân và hang vị. Hoặc dạ dày bị ức chế, H+ kìm hãm sự giải phóng gastrin.
• Giai đoạn ruột giãn tá tràng sẽ gây tăng bài tiết.

CHỨC NĂNG TIÊU HOÁ

HCl có tác dụng hoạt hoá các men tiêu hoá, điều chỉnh đóng mở môn vị, và kích thích bài tiết dịch tụy. Chất nhầy có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc khỏi sự tấn công của chính dịch vị. Pepsinogen với sự có mặt của HCl sẽ phân chia protein thành các polypeptid và làm đông sữa. Yếu tố nội có tác dụng làm hấp thu vitamin B12. Dạ dày cũng sản xuất secretin, một nội tiết tố kích thích bài tiết dịch tụy.

THĂM DÕ CẬN LÂM SÀNG

CHỤP X-QUANG DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Cho đến nay phương pháp này không còn là một phương pháp thông dụng để chẩn đoán một số bệnh dạ dày (loét, ung thư...): ở nước ta, một số nước phát triển nó đã bị thay thế bởi phương pháp nội soi dạ dày, chính xác hơn. Do đó nó không còn là phương pháp phổ biến nữa.

Kỹ thuật

Lúc đầu cho bệnh nhân uống một lượng nhỏ baryt để nhìn rõ niêm mạc, sau đó uống lượng nhiều hơn rồi chụp. Người ta có thể đặt một ống thông dạ dày để bơm hơi, hoặc cho uống một chất sinh hơi để chụp đổi quang kép.

Muốn thấy rõ thoát vị phải ép bụng hoặc bảo bệnh nhân rặn.

Bình thường

Các nếp niêm mạc đều đặn, các bổ cong mềm mại, thay đổi theo làn sóng nhu động, hành tá tràng hình củ hành.

Bệnh lý

Thay đổi ở niêm mạc: niêm mạc to hoặc nhỏ, hoặc không đều; bị co kéo.

Thay đổi ở thành dạ dày, tá tràng thấy có hình đọng thuốc, bờ cong nhỏ và lớn cứng không co bóp, hoặc bị lõm vào do co kéo hoặc bị khuyết do có khối u.

Những tổn thương có thể phát hiện bằng chiếu chụp X-quang:

• Rối loạn về vận động: co thắt, xoắn.
• Rối loạn về trương lực: tăng, giảm.
• Thay đổi niêm mạc: viêm niêm mạc teo đét hoặc phì đại. Dấu hiệu X-quang ít có giá trị. X
• Loét dạ dày tá tràng.
• Các khối u dạ dày tá tràng: u lành tính và ác tính (políp, u mạch máu, ung thư...).
• Thoát vị hoành.

Chụp X-quang dạ dày cũng có một số nhược điểm như:

• Thường chẩn đoán muộn: những tổn thương còn nhỏ, hoặc mới bị dễ bị bỏ sót
• Có những vùng khó thấy tổn thương như vùng túi hơi, vùng tâm vị...

NỘI SOI DẠ DÀY

Là phương pháp thông dụng nhất đối với một số nước phát triển vì nó có ưu điểm hơn X-quang:

• Chẩn đoán sớm: các tổn thương dù rất nhỏ cũng thấy được.
• Nhìn được toàn bộ dạ dày, vùng nào cũng soi được.
• Những tổn thương ở niêm mạc nhìn qua nội soi chính xác hơn X-quang.
• Kết hợp với sinh thiết, siêu âm, nội soi làm cho chẩn đoán tăng chính xác hơn.
• Kết hợp điều trị bệnh.

Nội soi dạ dày cho biết các tổn thương như trong X-quang ngoài ra nó còn cho biết thêm:

• Hiện tượng trào ngược dịch vị thực quản, hoặc tá tràng dạ dày.
• Sa niêm mạc dạ dày vào thực quản hay tá tràng...
• Tình trạng của niêm mạc dạ dày teo đét hay phì đại.

SINH THIẾT VÀ XÉT NGHIỆM TẾ BÀO

**Xét nghiệm tế bào **

Lấy dịch vị rồi quay ly tâm lấy phần cặn để i tế bào, hoặc lấy tế bào bằng cách cho ống thông vào dạ dày, chà xát trên niêm mạc và soi tế bào.

Các phương pháp này hiện nay không còn được áp dụng nữa vì đạt tỷ lệ rất thấp. Phương pháp tế bào học sau khi uống tetracyclin cũng không được áp dụng rộng rãi vì tỷ lệ chẩn đoán (+) cũng rất thấp mà lại muộn. Nguyên lý của phương pháp này là như sau: tế bào ung thư có khả năng hấp thu và giữ tetracyclin, mà tetracyclin có khả năng phát hiện huỳnh quang, do đó sau khi lấy tế bào phải soi kính hiển vi huỳnh quang và nếu có hiện tượng huỳnh quang tức là có tế bào ung thư.

Sinh thiết

Là phương pháp chính xác nhất, được áp dụng rộng rãi hơn cả

Sinh thiết mù

Dùng một ống thông đặc biệt cho bệnh nhân nuốt vào dạ dày rồi hút. Phương pháp này chỉ áp dụng cho trường hợp tổn thương lan rộng như viêm dạ dày, còn các tổn thương khu trú thì không áp dụng được, vì rất dễ cắt không đúng tổn thương.

Sinh thiết trong khi soi

Là phương pháp tốt hơn, chính xác hơn vì lấy đúng chỗ tổn thương. Khi soi phát hiện vị trí nghi ngờ có tổn thương người ta đưa ra một kim sinh thiết nhỏ cắt vào một mảnh nhỏ niêm mạc dạ dày. Trong trường hợp cần thiết người ta phải sinh thiết bằng đốt điện để lấy được mảnh tổ chức sâu hơn mà không sợ chảy máu.

Giá trị của sinh thiết

• Chẩn đoán viêm dạ dày.
• Chẩn đoán các khối u.
• Tìm vi khuẩn (hélicobactère).

THĂM DÕ CHỨC NĂNG

Lấy dịch vị

Bệnh nhân phải nhịn đói: cho bệnh nhân nuốt ống thông Einhorn vào tới dạ dày (khoảng 45cm) rồi hút dịch vị.

Dịch vị bình thường

• Khối lượng: lúc đói không quá 100ml.
• Màu sắc: trong không màu.
• Độ quánh: hơi quánh dính và dính do có chất nhầy.
• Cặn thức ăn: sau một đêm, cặn thức ăn còn lại rất ít hoặc không còn.

Thành phần hoá học của dịch vị

HCl: đậm độ tối đa ở người là:

• l45mEq/l tồn tại dưới 2 dạng HCl tự do và phối hợp với protein.
• Ion carbonat: chỉ có khi dịch vị vô toan, với đậm độ 1-10mEq/I.
• Chlorur bao gồm Cl- của HCl và Chlorur tự do. Đậm độ: 50-170mEq/1.

Các chất điện giải:

• Na 10-120111Eq/l.
• K: 5-10mEq/l,
• Ca: 1-5mEq/l.
• Ngoài ra còn SO4, PO4...

Chất nhầy: bao gồm

• Mucoprotein: 30-700mg%
• Mucus
• Pepsin: do pepsinnogen chuyển thành
• Pepsin được đào thải qua nước tiểu dưới dạng uropepsin
• Cathepsin: cũng là enzym phân giải protein nhưng bền vững hơn pepsin
• Lab-ferment hoặc presure: kết tủa sữa
• Các thành phần khác: yếu tố nội, chất xác định nhóm dịch vị A và H...

Bài tiết kiềm tiên phát:

• K+: 19mEq/l
• Na+: 90mEq/l
• Cl-: 80mEq/l
• CO3H-: 17,5mEq/l
• Mucin: 22,5mEq/l

Bài tiết acid tiên phát:

• HCl: l43mEq/l
• KCl: 22mEq/l

Bài tiết dịch vị cơ bản

Hay còn gọi là dịch vị lúc đói; đó là dịch vị được bài tiết ra sau khi nhịn đói ít nhất 12 giờ; nó đánh giá sự bài tiết của tế bào thành trong tình trạng được nghi ngơi. Sự bài tiết này chịu ảnh hưởng của dây thần kinh phế vị.

Nghiệm pháp kích thích bài tiết dịch vị

Để thăm dò khả năng bài tiết acid, chất kích thích có thể là:

• Insulin: để thăm dò thần kinh phế vị.
• Secretin, hoặc bữa án: thăm dò khả năng bài tiết gastrin.
• Histamin, pehtagastrin: để thăm dò khả năng bài tiết của tế bào thành.

Trong thực tế chỉ có nghiệm pháp pentagastrin là được áp dụng rộng rãi vì nó đánh giá tương đối chính xác khả năng tiết acid. Tuy nhiên ở Việt Nam vì không có pentagastrin nên vẫn còn áp dụng nghiệm pháp histamin.

Kỹ thuật:

Sau khi nhịn đói 12 giờ, bệnh nhân được hút dịch vị cho hết, sau đó tiêm chất kích thích: histamin: 0,5mg

Pentagastrin 6p.g/kg thể trọng.

Sau đó cứ 15 phút hút dịch vị một lần. Với các nghiệm pháp trên sẽ đánh giá tình trạng bài tiết acid của dạ dày:

• Đa tiết đa toan.
• Thiểu tiết thiểu toan.
• Vô toan.

Chỉ định của nghiệm pháp: trong thực tế lâm sàng chỉ định của các nghiệm pháp trên hạn chế trong một số trường hợp:

• Loét dạ dày tá tràng điều trị nội khoa không khỏi.
• Hội chứng Zollinger Ellison.
• Viêm dạ dày teo.

Định lượng gastrin máu

Ngày nay người ta đã có thể định lượng gastrin trong máu bằng phương pháp miễn dịch quang tuyến.

• Bình thường: gastrin máu lúc đói là 50-100pg/ml.
• Tăng vừa phải: 125-1000.
• Tăng cao: chắc chắn bệnh lý: > 1000.

Người ta có thể định lượng gastrin trước và sau khi kích thích bằng secretin hoặc bữa ăn.

Thời gian lưu thức ăn trong dạ dày

Rất thay đổi, tuỳ theo từng lượng thức ăn. Đối với dung dịch muối ăn là 12 phút. Thời gian này lại còn phụ thuộc vào khối lượng thức ăn, chất cứng mềm và kích thước hạt thức ăn, nhanh đối với thức ăn có thể bị nghiền nát thành hạt dưới 1mm, chậm đổi với thức ăn bị nghiền nát thành hạt 8mm.

Kỹ thuật: trong bữa ăn cho bệnh nhân ăn 3 lần 100 viên có chất cản quang, sau đó theo dõi chất cần quang bị tống xuống ruột. Người ta có thể dùng chất, 3 lỏng, đánh dấu bằng indium phóng xạ, hoặc chất đánh dấu bằng Technitium m99, rồi theo dõi các chất đó bằng máy ghi phóng xạ.

Bình thường: sau 6 giờ thì dạ dày tống hết thức ăn trong dạ dày.

Định lượng bài tiết acid ngay trong dạ dày

Đây là một phương pháp sinh 1ý nhất, cho phép đánh giá bài tiết các nội tiết tố và thời gian lưu thức ăn trong dạ dày.

Kỹ thuật: đặt ống thông dạ đây và hút dịch vị liên tục từng phút một để định lượng hoặc đặt một điện cực đo pH bằng CIK vào trong dạ dày và định lượng HCl ngay trong dạ dày.

CÁC RỐI LOẠN CƠ NĂNG CỦA DẠ DÀY

ĐAU

Là dấu hiệu quan trọng và thường xuyên có trong các bệnh dạ dày tá tràng. Ví dụ: thường ở vùng thượng vị ngay dưới mũi ức hoặc cách xa mũi ức, bên phải hoặc bên trái đường trắng giữa.

Có tính chất chu kỳ hoặc không. Nếu có tính chất chu kỳ gặp trong loét dạ dày tá tràng; nếu không có tính chu kỳ gặp trong các bệnh khác (viêm, ung thư...).

Cảm giác: đau tức, hoặc rát bông, âm ỉ. Không có cảm giác đau quặn.

Hướng lan: thường lan lên ngực hoặc sau lưng.

Ảnh hưởng của bữa án: khá rõ rệt, có thể làm tăng lên hoặc bớt đi. Ví dụ loét hành tá tràng đau lúc đói, ăn vào sẽ hết đau, loét dạ dày lúc đói không đau, khi ăn vào lại đau tăng lên. Viêm dạ dày cũng vậy.

Thời gian kéo dài: thường kéo dài một hai tuần cho mỗi đợt đau, đau thường tái phát.

Cần lưu ý đau do nguyên nhân dạ dày không báo giờ kèm theo sốt và rối loạn đại tiện, ỉa chảy cả.

KÉM ĂN

Là một triệu chứng không đặc hiệu

Một triệu chứng có tính chất chủ quan nhiều hơn. Nó thể hiện bởi ăn kém ngon và giảm về khối lượng thức ăn. Kém ăn thứ phát: xảy ra trong các bệnh thận, gan sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn.

Kém ăn vô căn: không tìm thấy một bệnh nào đó hoặc một tổn thương thực thể nào.

Về mặt lâm sàng người ta chia làm 2 loại

Kém ăn giảm lực (dispepsie hyposthenique) có cảm giác tiêu hóa chậm, bụng chướng, cảm giác nặng nề...

Kém ăn tăng lực: (dyspep sie hypersthenique) có cảm giác đau thượng vị, rát bỏng nôn...

Nguyên nhân

Bệnh trong bộ máy tiêu hoá, trước tiên là bệnh ở dạ dày.

Bệnh ngoài bộ máy tiêu hoá: bệnh thận, nhiễm khuẩn, đặc biệt là rối loạn tâm thần (bệnh nhân hoàn toàn mất cảm giác ăn ngon, bệnh nhân có thể chết do suy mòn).

**Ợ **

Không phải là triệu chứng quan trọng, ợ là biểu hiện của:

• Rối loạn vận động của dạ dày: lỗ tâm vị không đóng kín.
• Thức ăn lưu lại trong dạ dày quá lâu bị lên men và sinh hơi.
• Thức ăn hoặc hơi có thể lên tận trên họng mà người bệnh có thể cảm thấy được có vị chua, nhưng cũng có khi không lên tận trên mà chỉ lên nửa chừng, người bệnh chỉ cảm thấy đau sau mũi ức hoặc sau xương ức.

Nguyên nhân:

• Bệnh ở dạ dày
  • Viêm loét dạ dày tá tràng.
  • Hẹp môn vị.
  • Rối loạn chức năng cơ vòng tâm vị.
• Các bệnh ngoài dạ dày
  • Suy gan do bất cứ nguyên nhân gì.
  • Hội chứng bán tắc ruột.

NÔN VÀ BUÔN NÔN

Co bóp của dạ dày không đóng vai trò quan trọng gây ra nôn, cơ hoành và cơ thành bụng đóng vai trò quan trọng nhất. Nhưng các bệnh ở dạ dày góp phần quan trọng trong nguyên nhân gây ra nôn.

Viêm dạ dày cấp.

Đợt tiến triển của loét dạ dày tá tràng.

Ung thư dạ dày.

Hẹp môn vị do bất cứ nguyên nhân gì.

Chảy máu dạ dày.

Các nguyên nhân ngoài dạ dày, ngoài bộ máy tiêu hoá: (xem trong phần triệu chứng chung về tiêu hoá. Bài nôn, buồn nôn).

CHẢY MÁU

Chảy máu ở dạ dày có thể là triệu chứng báo hiệu của một bệnh dạ dày, nhưng cũng có thể là hậu quả, là biến chứng của một bệnh dạ dày. Ví dụ đối với polip thì đó là triệu chứng, nhưng đối với loét dạ dày thì nó có thể là triệu chứng nhưng cũng có thể là biến chứng. Trong thực tế lâm sàng không cần thiết phân biệt như vậy, mà khi đứng trước một trường hợp bị chảy máu tiêu hoá cao thì một trong những nguyên nhân phải nghĩ đến là bệnh ở dạ dày. Các bệnh ở dạ dày gây chảy máu thường là:

• Viêm dạ dày cấp do thuốc.
• Loét dạ dày tá tràng.
• Ung thư dạ dày.
• U lành tính dạ dày (polip, u mạch).
• Hội chứng Maiory Weiss.
• Tăng áp lực tĩnh mạch của gây giãn mạch vùng túi hơi thực quản.