SINH LÝ BÌNH THƯỜNG CỦA NUỐT
Giai đoạn đầu của nuốt là giai đoạn nuốt theo ý muốn: thức ăn bị đẩy vào họng. Sau đó là giai đoạn họng và giai đoạn thực quản không theo ý muốn. Phản xạ nuốt là một phản xạ rất phức tạp. Thức ăn bị đẩy vào họng và thực quản mà không lạc vào đường hô hấp. Khi lưỡi đẩy thức ăn vào đến họng, họng sẽ co bóp rất nhanh từ trên xuống để đẩy thức ăn qua họng vào thực quản. Lúc này cơ tròn dưới của thực quản mở ra cho đến khi có liên quan đến toàn bộ quá trình nuốt và được gọi là nhu động tiên phát. Thực quản bị thức ăn làm cho giãn ra, sẽ gây nên phản xạ ở lớp cơ trơn và sinh ra nhu động thứ phát ở phần dưới của thực quản. Sự co bóp thứ ba không có tính chất nhu động, xảy ra đồng thời suốt chiều dọc thực quản. Sự co bóp thứ ba này sinh ra là để đáp ứng với sự nuốt hoặc sự giãn ra của thực quản hoặc sinh ra một cách tự phát. Sự vận chuyển cục thức ăn phụ thuộc vào khối lượng của cục thức ăn, khẩu kính trong của thực quản và sự ức chế động tác nuốt (bao gồm sự giãn cơ trơn và sự co bóp thực quản do lần nuốt trước gây nên).
KHÁM BỆNH NHÂN NUỐT KHÓ VÀ NUỐT ĐAU
Hỏi bệnh:
- Thời gian bắt đầu.
- Diễn biến: lúc đầu khó nuốt với chất đặc cứng, rồi với chất mềm và cuối cùng với chất nước. Khó nuốt liên tục hay từng đợt.
- Vị trí nghẹn: ở cổ, ngực hay mũi ức.
- Các triệu chứng khác đi kèm theo: đau, nôn, ợ hơi v.v...
Xét nghiệm:
- Chiếu, chụp X-quang có uống Baryte.
- Soi thực quản bằng ống soi mềm.
- Sinh thiết thực quản nếu cần.
NUỐT KHÓ (DYSPHAGIA)
Nuốt khó là một cảm giác cản trở hoặc tắc nghẹn khi thức ăn qua mồm, họng hay thực quản. Trong trường hợp điển hình, người bệnh có cảm giác cục thức ăn dừng lại ở ngực một lúc rồi mới tiếp tục đi xuống, hoặc không thể xuống tiếp được nếu tắc hoàn toàn lúc đó gọi là không nuốt được. Nuốt khó thường được hiểu là “khó khăn khi nuốt”, nhưng nhiều trường hợp bệnh nhân bị chứng nuốt khó (dysphagia) vẫn thực hiện động tác nuốt bình thường.
Có thể chia làm 2 loại nuốt khó: nuốt khó vùng miệng - hầu và nuốt khó thực quản.
- Nuốt khó vùng miệng - hầu thường do các bệnh lý của răng, các rối loạn nhai hay sự giảm tiết nước bọt.
- Nuốt khó thực quản do các tắc nghẽn cơ học trong và ngoài lòng thực quản, rối loạn vận động thực quản bao gồm cả cơ thắt thực quản dưới.
Trong khuôn khổ bài này chỉ đề cập đến các nguyên nhân nuốt khó thực quản.
Nuốt khó cơ học
Do cục thức ăn to quá hoặc do hẹp lòng thực quản. Ở người lớn thực quản rộng tới trên 4cm. Khi lòng thực quản hẹp dưới 2,5cm sẽ gây ra khó nuốt.
Hẹp thực quản có thể do nguyên nhân trong lòng thực quản hoặc do nguyên nhân bên ngoài đè vào. Nguyên nhân bên trong là chính: thường gặp nhất là các khối u, hẹp do loét, do viêm. Sau đây là những nguyên nhân cụ thể:
- Dị vật, hoặc cục thức ăn to quá
- Hẹp lòng thực quản.
- Do viêm: viêm họng, viêm thực quản.
- Do loét.
- Bỏng do hoá chất.
- Do khối u ác tính, hoặc lành tính.
- Do hẹp vòng thực quản họng (hội chứng Blummer Winson hoặc Kelly Paterson) hoặc vòng Schatzki.
- Hẹp do bên ngoài đè vào
- Viêm đĩa đệm cột sống cổ hoặc gai đôi cột sống.
- Áp xe thành sau họng.
- To tuyến giáp.
- Phình động mạch chủ.
- Tim to (tràn dịch màng ngoài tim, suy tim, nhĩ trái to...).
- Khối u phổi.
- Khối u trung thất.
Nuốt khó do rối loạn vận động
Nuốt khó ở đây là do mất sự phối hợp các động tác nuốt, do nhu động yếu hoặc do rối loạn sự ức chế động tác nuốt, do tổn thương cơ vân hoặc cơ trơn của thực quản.
Các bệnh ở các cơ của họng, của cơ vòng trên và dưới của thực quản, các bệnh của các sợi thần kinh chi phối sự vận động của họng và thực quản đều dẫn đến khó nuốt. Sau đây là những nguyên nhân cụ thể:
- Bệnh của cơ vận động hầu, của cơ vân thực quản
- Tổn thương các trung tâm thần kinh vận động hầu.
- Viêm da dây thần kinh.
- Bệnh bại liệt.
- Bệnh nhược cơ.
- Tổn thương cơ vòng trên của thực quản: Achalasie crico pharynx.
- Bệnh của cơ trơn thực quản
- Xơ cứng bì và các bệnh chất tạo keo khác.
- Các bệnh thần kinh cơ do rối loạn chuyển hoá (đái tháo đường, amylose...).
- Achalasie.
- Co thắt thực quản lan rộng.
Nuốt khó chức năng
NUỐT ĐAU (ODYNOPHAGIA)
Nuốt đau là cảm giác đau khi nuốt thức ăn hoặc thức uống, đặc biệt là với đồ đang nóng. Triệu chứng nuốt đau ít gặp hơn nuốt khó, thường đi kèm với nuốt khó. Thuật ngữ nuốt đau cũng được dùng để chỉ đau vùng miệng - họng khi nuốt, tuy nhiên nội dung bài này chỉ đề cập đến nuốt đau do nguyên nhân thực quản.
Tất cả các trường hợp nuốt đau đều do tổn thương lớp niêm mạc thực quản, kích thích các tế bào thần kinh nhận cảm nhiệt hoặc hoá học ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc thực quản truyền tín hiệu về trung tâm nhận cảm đau ở não, từ đó cho cảm giác đau và khu trú vùng đau ở thực quản.
Nguyên nhân gây nuốt đau:
- Nuốt phải các chất hoá học có độ acid hoặc kiềm mạnh.
- Viêm thực quản do thuốc: Doxycyclin, NSAIDs, biphosphonat.
- Loét thực quản do uống thuốc không hoặc kèm quá ít nước, thuốc đọng lại thực quản gây loét.
- Viêm thực quản sau tia xạ.
- Viêm thực quản do nhiễm nấm, virus (herpes simplex, cytomegalovirus, HIV), lao.
- Viêm thực quản do trào ngược dạ dày thực quản.
- Ung thư thực quản.
- Nuốt phải dị vật.