Thăm dò hình ảnh trong bệnh lý hô hấp

CHỤP X-QUANG TIM PHỔI

X-quang tim phổi là phương pháp sử dụng tia X để tạo ảnh lồng ngực trên một bản phim. X-quang là xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng nhất trong chẩn đoán các bệnh lý phổi.

Tiêu chuẩn đọc phim

Điều kiện nhìn thấy tổn thương trên phim chụp X-quang phổi

• Khi kích thước của tổn thương > 3mm đường kính, có bờ rõ ràng.
• Khi tổn thương có đậm độ X-quang nhất định mà xung quanh đậm độ khác với tổn thương, ví dụ khối u là đậm độ nước (màu trắng) bên cạnh nó là nhu mô phổi có đậm độ khí (màu đen).
• Tổn thương có hình dạng rõ ràng: đa cạnh, tròn hoặc bầu dục.
• Khi bờ của tổn thương tạo ra một bề mặt tiếp tuyến với tia X, ví dụ hình ảnh viêm rãnh liên thuỳ lớn chỉ nhìn rõ trên phim chụp nghiêng do tia X tiếp tuyến với rãnh liên thuỳ, ở phim chụp thẳng không có sự tiếp tuyến của tia X nên không nhìn được rõ rãnh liên thuỳ lớn bị viêm.
• Khi tổn thương không bị che lấp bởi tim vòm hoành và rốn phổi.

Quy tắc đọc phim X-quang phổi

• Phân tích hình ảnh tổn thương trong không gian ba chiều hoặc hai chiều (phim chụp thẳng, phim chụp nghiêng và phim chụp cắt lớp vi tính).
• Đối chiếu với triệu chứng lâm sàng.
• Đối chiếu với phim cũ đã chụp trước đó.
• Mô tả phân tích hình ảnh tổn thương, quy vào hội chứng X-quang phổi, đánh giá sự phù hợp của tổn thương với cơ chế bệnh sinh. Kết hợp với các triệu chứng lâm sàng đưa ra chẩn đoán xác định.

Quy tắc đọc phim X-quang phổi thẳng

• Xác định kỹ thuật chụp: cân đối, độ xuyên của tia, độ tương phản đen, trắng, chụp khi bệnh nhân hít vào sâu. Quan sát theo thứ tự: thành ngực, xương sườn, vòm hoành, túi hơi dạ dày, trung thất, nhu mô phổi.
• Xác định các hình ảnh bất thường: khu trú, lan toả, một bên hoặc cả hai bên phổi, có xâm lấn các cấu trúc xung quanh không.
• Xác định vị trí, mô tả hình thái, sắp xếp các dấu hiệu X-quang vào các hội chứng X-quang phổi.
• Xác định hình ảnh giả, nhiễu: hình ảnh giả tràn khí, hình ảnh giả hang.
• Đối chiếu với hình ảnh tổn thương trên phim nghiêng, phim cũ (nếu có).
• Đối chiếu với tiến triển lâm sàng, chẩn đoán phân biệt trên X-quang trước khi đưa ra hướng chẩn đoán xác định.

Quy tắc đọc phim X-quang phổi nghiêng

• Xác định kỹ thuật chụp: tư thế, độ xuyên, đường kính trước sau lồng ngực.
• Xác định dải sáng khí quản, các khoảng sáng (sau ức, sau tim, trước tim); vòm hoành phải trái (dấu hiệu hình bóng Felson); các góc sườn hoành trước và sau.
• Phân tích các động mạch, tĩnh mạch phổi (rốn phổi) phải, trái; quai động mạch chủ; hạch ở trung thất giữa (có hay không).
• Quan sát các đốt sống lưng (di căn ung thư, lao đốt sống, u thần kinh).
• Xác định vị trí và hình thái của bóng mờ tổn thương theo phân thuỳ phổi và đối chiếu với vị trí tổn thương trên phim chụp thẳng (u, thâm nhiễm, hang lao, áp xe).
• Đối chiếu với phim chụp thẳng khi phân tích tổn thương X-quang.

Các dấu hiệu hình bóng trên phim X-quang lồng ngực

Dấu hiệu hình bóng

• Khi 2 bóng mờ ở cùng 1 bình diện, tiếp xúc với nhau sẽ xóa bờ của nhau tại vị trí tiếp xúc.
• Khi chúng bị phân tách bởi 1 mô khác tỷ trọng (khí), hay nói cách khác là không cùng 1 bình diện, bờ của chúng vẫn thấy rõ.

Dấu hiệu tảng băng

Khối u trung thất, cạnh cột sống vừa nằm ở lồng ngực vừa nằm trong ổ bụng có hình bờ ngoài đi chếch ra ngoài và cắt ngang cơ hoành (không thấy bờ khối u ở dưới cơ hoành). Nếu vẫn nhìn thấy bờ ngoài của khối khi xuống dưới vòm hoành (dần tiến sát cột sống) thì khối chỉ ở trong lồng ngực.

Dấu hiệu cổ ngực

Ở vị trí trên xương đòn chỉ có các cấu trúc nằm ở trung thất sau hoặc đỉnh phổi mới tiếp xúc trực tiếp với nhu mô phổi nên thấy được bờ ngoài của tổn thương trên phim chụp ngực thẳng. Ngược lại, khi một khối ở trung thất trước kéo dài lên trên xương đòn thì bờ ngoài không tiếp xúc với nhu mô phổi mà tiếp xúc với các phần mềm ở cổ nên bờ ngoài của tổn thương phía trên xương đòn bị xóa mất.

Dấu hiệu hội tụ rốn phổi

Một hình mờ rốn phổi có thể có nguồn gốc mạch máu (giãn động mạch phổi) hay một khối u (hạch, u rốn phổi, u trung thất). Dấu hiệu hội tụ rốn phổi cho phép khẳng định nguồn gốc mạch máu của khối. Khi mạng lưới động mạch ngoại vi hội tụ về phía hình mờ và mất đi ranh giới của chúng ở phía bờ ngoài của hình mờ hoặc ở khoảng cách dưới 1 cm từ bờ ngoài của hình mờ thì nó có nguồn gốc động mạch phổi. Ngược lại, nếu hệ thống mạch vẫn còn nhìn thấy được ở phía trong bờ ngoài của hình mờ có nghĩa là có khối u ở vị trí rốn phổi.

Dấu hiệu che phủ rốn phổi

Bình thường, động mạch phổi trái hoặc điểm hội tụ của hai nhánh đầu tiên thường tương ứng với bờ ngoài trung thất, hoặc tối đa ở 1cm phía trong bờ này. Nếu hình động mạch phổi còn nhìn thấy ở quá 1 cm trong bờ trung thất cần cảnh giác có thể có một u trung thất. Ngược lại, hình các mạch máu dừng lại cách xa bờ trung thất có khả năng biểu hiện tim to hoặc tràn dịch màng ngoài tim (dấu hiệu rốn phổi bị đè).

Thấy được ĐM phổi đâm xuyên bóng mờ, xóa bờ của trung thất: bóng mờ này ở phía trước (lấp đầy khoảng sáng sau xương ức)

Dấu hiệu Golden hay dấu hiệu chữ S ngược

Thông thường hình ảnh xẹp phổi do bít tắc là hình co kéo mà giới hạn các bờ thường lõm về phía trung tâm xẹp phổi. Hình ảnh xẹp phổi do khối u gây bít tắc lòng phế quản có thể thấy trên phim chụp X-quang thông thường với dấu hiệu chữ S đảo ngược: một phần bờ phía trong của xẹp phổi lồi ra ngoài do u, trong khi phần phía ngoài vẫn lõm do phổi xẹp vẽ nên hình chữ S đảo ngược. Dấu hiệu này minh họa một khối u hoặc hạch ở rốn phổi.

Các hội chứng lớn về hình ảnh X-quang

Hội chứng trung thất

Hội chứng trung thất cho thấy sự có mặt của một tổ chức bất thường hoặc sự phát triển bất thường của một thành phần trong trung thất. Dựa trên dấu hiệu hình bóng, dấu hiệu cổ ngực... để đánh giá phân tầng vị trí trong trung thất.

Dựa trên phân tầng trung thất khác nhau có thể gặp các nguyên nhân khác nhau.

• Trung thất trước: bướu giáp, u lympho, u tuyến ức, u tế bào mầm, tổn thương mạch máu (động mạch chủ lớn), kén màng tim, thoát vị hoành...
• Trung thất giữa: bệnh hạch bạch huyết (ung thư, u lympho, lao, sarcoidosis....), kén phế quản, bệnh thực quản (thoát vị khe), tổn thương mạch máu (phình động mạch chủ: quai động mạch chủ và động mạch chủ xuống).
• Trung thất sau: u thần kinh, bệnh lý cột sống. Có thể thấy các dấu hiệu che phủ rốn phổi, dấu hiệu cổ ngực.

Hội chứng mạch máu

Khái niệm: hội chứng mạch máu bao gồm những dấu hiệu X-quang phản ánh sự thay đổi về khẩu kính, số lượng hoặc vị trí của mạch máu phổi trong những trường hợp bệnh lý.

Các dấu hiệu trên X-quang

• Giảm phân bố mạch: trên X-quang chuẩn là hình ảnh giảm khẩu kính động mạch và tĩnh mạch phổi. Giảm phân bố mạch máu thường kèm theo tăng độ sáng ở vùng phổi nhìn rõ trên phim chụp điện thế thấp. Nguyên nhân hay gặp như nhồi máu phổi. Tuy nhiên X-quang tim phổi bình thường không cho phép loại trừ chẩn đoán này.
• Tăng phân bố mạch phổi: phân bố mạch phổi tăng lên do tăng lưu lượng động mạch phổi hoặc tăng áp tính mạch phổi. tăng lưu lượng động mạch biểu hiện bằng tăng khẩu kính mạch máu, có thể thấy hình ảnh mạch máu dưới màng phổi ít nhất cách màng phổi 15mm, có thể có hình ảnh tái phân bố máu thùy trên lại theo tỷ lệ 1/1 hoặc 2/1. Các nguyên nhân có thể bao gồm: sốt cao, cường giáp, shunt trái -phải (còn ống động mạch, thông liên thất). Các dấu hiệu X-quang của tăng áp lực động mạch phổi:
  • Rốn phổi rộng và to đậm.
  • Mạch máu ngoại vi thưa thớt mảnh dẻ.
  • Đường kính động mạch phổi thùy dưới phải > 16mm.
• Các hình thái tổn thương trong hội chứng mạch máu thường xuất hiện cùng hội chứng phế nang, hội chứng kẽ.

Hội chứng phế quản

• Khái niệm: Trên phim chụp X-quang phổi bình thường các phế quản không nhìn thấy được ngoài vùng rốn phổi vì thành của chúng rất mỏng. Trên phim X-quang và phim chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao, phế quản có thể thấy với 3 điều kiện:
  • Thành phế quản dày do dày mô kẽ ở xung quanh phế quản (phù, ứ dịch) có thể thấy hình ảnh đường ray (đường xe điện, xe lửa).
  • Xung quanh phế quản là hình nhu mô đông đặc: có dấu hiệu phế quản hơi.
  • Khi trong lòng phế quản có dịch nhày, dịch mủ: đường mờ dải ruy-băng.

Hội chứng phế quản: là những hình ảnh biến đổi ở phế quản của các bệnh lý phế quản phổi có tăng tiết nhày và tắc nghẽn lòng phế quản, do đó tạo thành các hình ảnh có thể nhìn thấy trên phim X-quang phổi mà bình thường không nhìn thấy được.

• Các dấu hiệu trực tiếp trên X-quang:
  • Hình ảnh đường ray, hình ống.
  • Hình nhẫn, hình túi, chùm nho.
  • Hình ngón tay đi găng.
  • Hình chữ V hoặc chữ Y ở nơi phân chia phế quản do dịch nhày quánh đóng khuôn lòng phế quản tạo nên.
  • Hình ảnh phế quản dẫn lưu.
  • Hình ảnh phế quản đi sát vào màng phổi, trung thất.
• Các dấu hiệu gián tiếp: hình ảnh khí cạm, xẹp phổi.

Nguyên nhân của hội chứng phế quản

Giãn phế quản: trên X-quang tim phổi có thể thấy các hình thái tổn thương như: hình đường ray, hình túi, chùm nho... Có thể giãn phế quản khu trú hoặc lan tỏa 1 hoặc cả hai bên phổi.

Hội chứng phế nang

• Khái niệm: là tập hợp các dấu hiệu X-quang của tổn thương ở khoang chứa khí tận cùng của tiểu thùy phổi thứ 2, phế nang bị lấp đầy dịch hoặc tế bào hoặc các chất vô hình, biểu hiện trên phim X-quang bằng bóng mờ phế nang. Hội chứng phế nang cấp tính có thể gặp trong: nhiễm trùng, lao, nấm, phù phổi... Hội chứng phế nang mạn tính có thể gặp trong: u lympho và các bệnh về máu, sarcoidose, bệnh tích protein phế nang.
• Đặc điểm X-quang:
  • Phân bố có hệ thống theo thùy hoặc phân thùy phổi.
  • Bờ của mạch máu trong vùng tổn thương bị xóa.
  • Dấu hiệu phế quản hơi.
  • Có thể gặp hình ảnh cánh bướm (trong phù phổi cấp), hoặc hình ảnh mờ toàn bộ phổi trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.

Hội chứng kẽ

• Khái niệm: các phần khác nhau của tổ chức kẽ bao gồm: trung tâm tiểu thùy, xung quanh tiểu thùy, dưới màng phổi, vùng trục hoặc xung quanh phế quản mạch máu. Tổn thương một trong các thành phần này thể hiện tổn thương tổ chức kẽ trên X-quang.Tổn thương mô kẽ nhìn được trên X-quang ngực là do tình trạng phù nề khoảng kẽ do thấm dịch (phù phổi kẽ), ứ máu tĩnh mạch, ứ trệ bạch huyết (phù phổi kẽ, viêm bạch mạch ung thư), phát triển tổ chức bệnh lý (u hạt, xơ phổi mô kẽ).
• Đặc điểm của hội chứng kẽ trên X-quang:
  • Hình ảnh lưới hoặc lưới nốt nhỏ: rõ nét, có giới hạn rõ ràng.
  • Không quy tụ vào nhau nhưng có thể chồng chéo lên nhau.
  • Không phân bố theo mạch máu và phế quản.
  • Không có dấu hiệu phế quản hơi. y '
  • Thường kết hợp với hội chứng phế nang hoặc mạch máu.
  • Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao giúp đánh giá rõ tổn thương.
• Nguyên nhân hội chứng kẽ: viêm bạch mạch ung thư, lao kê, xơ phổi kẽ vô căn, bệnh bụi phổi silic...

Hình ảnh X-quang của màng phổi

Tràn dịch màng phổi

Tràn dịch tự do chiếm toàn bộ màng phổi. Dịch bao giờ cũng nặng hơn không khí nên có khuynh hướng tích tụ ở phần thấp nhất (góc sườn hoành). Khi có tràn dịch, cơ hoành bị đẩy xuống, đẩy phổi lên phía trên, đẩy trung thất sang bên đối điện.

Hình ảnh cổ điển:

• Trên phim nghiêng: vùng mờ thường chồng lẫn với vùng sáng của phổi đối diện nên không thấy rõ, một dấu hiệu để chứng minh có dịch là góc sườn hoành tương ứng bị mất đi.
• Tràn dịch khu trú: tràn dịch rãnh liên thuỳ thấy rõ khi chụp nghiêng, sẽ thấy vùng mờ hình thoi đi từ dưới lên trên do màng phổi kẽ liên thuỳ dày ra.

Tràn khí màng phổi

Khi tràn khí nhiều phế trường phổi biểu hiện là một hình quá sáng, nửa lồng ngực căng phồng (cơ hoành bị đẩy xuống, khoang liên sườn giãn rộng, trung thất bị đẩy sang phía đối diện), nhu mô phổi bị co kéo về phía rốn phổi. Đôi khi có thể có ít dịch màng phổi làm tù góc sườn hoành.

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

Vai trò của chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

• Giải phẫu của trung thất và phổi được xác định rõ hơn.
  • Các cấu trúc giải phẫu của trung thất được rõ ràng.
  • Đánh giá được tính chất các đám mờ của nhu mô.
• Phim chụp cắt lớp cho phép đo các tỷ trọng (rắn, lỏng, khí, nước, mỡ, xương).
• Đọc được các tổn thương mà trên phim X-quang tim phổi không rõ (vùng sau xương đòn, cạnh cột sống, rốn phổi, sau tim.
• Thấy được mạch máu trong trung thất (có tiêm thuốc cản quang) và nhu mô phổi (tiêm thuốc nếu cần thiết).
• Xác định vị trí chọc, sinh thiết các tổn thương phổi.

Cửa sổ và mặt phẳng cắt trên phim chụp cắt lớp

SIÊU ÂM

Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán các bệnh lý phổi và màng phổi

• Đã được ứng dụng từ lâu trong thăm khám từ thành ngực, màng phổi, trung thất đến nhu mô phổi (tổn thương phổi tiếp giáp với thành ngực).
• Đặc biệt siêu âm rất hữu hiệu trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi, hướng dẫn chọc dò, sinh thiết màng phổi để chẩn đoán.
• Không thay thế được X-quang và cắt lớp vi tính ngực.

Ưu và nhược điểm

Ưu điểm:

• Không có liều chiếu x Thiết bị nhỏ gọn.
• Có thể thực hiện tại giường bệnh (BN nặng,
• BN cấp cứu), lặp lại nhiều lần.
• Thời gian thăm khám nhanh. Giá thành rẻ.

Nhược điểm:

• Độ phân giải của ảnh thuộc thiết bị. phụ
• Hình ảnh không khách phụ thuộc vào người thực (đào tạo chuyên khoa). quan, hiện
• Khó khăn trong phân tích một số hình ảnh.

Chỉ định

• Phát hiện và đánh giá tràn dịch màng phổi.
• Làm rõ bản chất của tổn thương mờ thành ngực hoặc màng phổi (khối u, dịch).
• Chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi hay dịch khu trú dưới cơ hoành, đánh giá di động của cơ hoành.
• Phát hiện và đánh giá dày màng phổi, u màng phổi, u phổi xâm lấn vào thành ngực.
• Hướng dẫn chọc dò, dẫn lưu dịch, sinh thiết màng phổi.
• Phát hiện tràn khí màng phổi.
• Phát hiện ứ nước ở phổi.

Siêu âm phát hiện tràn dịch màng phổi

Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và xác định hướng dẫn chọc dò trên lâm sàng. Hình ảnh của siêu âm tràn dịch màng phổi là khoảng trống siêu âm giữa lá tạng và lá thành. Xác định bản chất của tràn dịch màng phổi bằng siêu âm không phải là tuyệt đối nhưng có thể đánh giá sơ bộ. Tràn dịch màng phổi có hình ảnh tạo vách (sợi fibrin hoặc có vách trong dịch) thường là dịch tiết. Tràn dịch khoảng trống siêu âm không đồng nhất thường gặp do tràn máu hoặc tràn mủ màng phổi.

Siêu âm phát hiện tràn khí màng phổi

• Kỹ thuật khám: dùng đầu dò linear (hoặc đầu dò khám bụng), đặt đầu dò dọc trên đường giữa đòn và khoảng gian sườn 3-4, rồi di chuyển đầu dò xuống dưới để tìm sliding sign (dấu hiệu phổi trượt). Mất dấu hiệu phổi trượt là dấu hiệu cơ bản.
• Phổi trượt là đường chuyển động nằm ngang của màng phổi đồng bộ với nhịp thở. Là đường siêu âm dày ở mặt sau các cung sườn có trạng thái trượt do lá thành và lá tạng màng phổi tạo nên; nếu có trạng thái trượt được xem là có sliding sign bình thường và được xem là không có tràn khí màng phổi.
• Mất dấu hiệu phổi trượt có dấu đặc trưng: stratosphere sign (dấu xếp tầng) hay bar code sign (dấu mã vạch), đối lập với seashore sign (dấu bờ biển) bình thường. Tuy nhiên mất dấu phổi trượt không có nghĩa là bị tràn khí màng phổi, mà còn có thể gặp ở thông khí quá mức, dính màng phổi, xơ phổi nặng...

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH LỒNG NGỰC KHÁC

Chụp phế quản

Giúp ta thấy rõ các cây phế quản sau khi bơm thuốc cản quang tan trong nước (hydrast). Từ khi có phương pháp soi phế quản bằng ống mềm, chụp cắt lớp vi tính phổi thì chỉ định chụp phế quản trong bệnh giãn phế quản còn rất ít.

Chụp động mạch phổi

Đưa chất cản quang vào mạch phổi để xác định các trường hợp tắc mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, các thay đổi của động mạch.

Xạ hình phổi

Dùng đồng vị phóng xạ để ghi hình ảnh ở phổi. Chất đồng vị phóng xạ : I131 Ga67 v.v...