Hạ glusoce máu

ĐẠI CƯƠNG

Hạ glucose máu là tình trạng giảm có tính chất bệnh lý của nồng độ glucose trong máu và dịch ngoại bào. Triệu chứng lâm sàng của hạ glucose máu là hậu quả của tình trạng thiếu năng lượng, mà trước tiên và quan trọng nhất là ở tế bào não do glucose là chất cung cấp năng lượng vô cùng cần thiết của tế bào não.

Chính vì vậy, hạ glucose máu là một cấp cứu nội khoa, cần được phát hiện và điều trị kịp thời để phòng các di chứng đặc biệt di chứng thần kinh cho người bệnh.

SINH BỆNH HỌC HẠ GLUCOSE MÁU

Khi nồng độ glucose máu bắt đầu giảm dưới mức sinh lý sẽ kích thích vùng dưới đồi kích thích tuyến yên tiết ACTH (tăng cortisol) và Somatostatin (tăng glucose).

Khi glucose máu hạ nhiều ngoài tăng cảm giác thèm ăn đường còn kích thích hệ lưới - hành tủy, tủy thượng thận tiết adrenaline, hệ phó giao cảm (nhân X), tụy tạng (tế bào alpha) tiết glucagon, dạ dày ruột tiết gastrin, secretin, kích thích tiết ADH. Adrenaline cùng glucagon làm tăng ly giải glycogen và tăng tân tạo glucose tại gan, đồng thời gây ra các triệu chứng cường giao cảm và thần kinh thực vật. Gastrin và secretine làm tăng hấp thu glucose ở ống tiêu hóa. Kích thích hệ đối giao cảm gây ra các triệu chứng tại đường tiêu hóa.

Những triệu chứng trên thường xuất hiện sớm nhưng khi hạ glucose máu nặng sẽ tác động trên tế bào não (vì không có nguồn dự trữ glycogen).

• Bình thường chuyển hoá của tế bào não ở người lớn cần một nguồn cung cấp thường xuyên glucose tối thiểu khoảng 3 giờ (lượng glucose được tuần hoàn não cung cấp là 40-50g/giờ).
• Khi glucose máu giảm, trước tiên não sử dụng dự trữ glycogen, (nhưng nguồn này rất ít khoảng 1.5g), do đó chỉ duy trì được khoảng 30 phút. Trong khi đó, lưu lượng máu não thay đổi rất ít mà tiêu thụ oxy của não không thay đổi. Lúc này một số chất như acid amin, lipid cũng được chuyển hoá để cung cấp năng 1ượng nhưng hiệu quả rất hạn chế, đồng thời, việc sử dụng năng lượng của não có thể giảm đi 40-60% do đó các chức năng của não bị giảm.
• Thương tổn tế bào não không hồi phục khi sự thiếu năng lượng trầm trọng và kéo dài. Do nhạy cảm về thiếu năng lượng của các vùng thuộc não bộ có khác nhau, vì thế thứ tự xuất hiện triệu chứng của các giai đoạn giải phẫu lâm sàng xuất hiện lần lượt như sau.
  • Giai đoạn vỏ não: lơ mơ, buồn ngủ, kích thích tâm thần, nhìn đôi.
  • Giai đoạn dưới vỏ não và não trung gian: hoạt động tự động, vật vã, co giật.
  • Giai đoạn não giữa: co cứng cơ, uốn vặn, giãn đồng tư và không đáp ứng ánh sáng, giật nhãn cầu.
  • Giai đoạn trước tủy não: dấu mất não.
  • Giai đoạn tủy não: hôn mê sâu, mất trương lực cơ, mất phản xạ giác mạc. Nhu mô não bị phù nề nhất là ở bệnh nhân đái tháo đường, hoại tử, xuất huyết, dễ gây dị ứng. Ngoài ra các tác động trên mạch vành, hệ tiêu hóa và hô hấp xảy ra muộn hơn và không thường xuyên.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Các triệu chứng lâm sàng của hạ glucose máu rất đa dạng, các biểu hiện khác nhau không chỉ bệnh nhân này với bệnh nhân khác, mà ngay cả đối với bản thân một bệnh nhân. Về nguyên tắc thì hạ glucose máu ở mức độ vừa phải chỉ gây các triệu chứng 1âm sàng nhẹ, các triệu chứng lâm sàng nặng thường chỉ gặp khi hạ glucose máu trầm trọng.

Các triệu chứng liên quan tới các đáp ứng của hệ thần kinh tự động (sympathoadrenal symptoms) thường ở giai đoạn đầu khi hạ glucose máu

• Vã mồ hôi, lạnh, xuất hiện đột ngột, đây là một triệu chứng quan trọng.
• Mặt xanh tái, đôi khi lại đỏ.
• Run chân tay là triệu chứng rất thường gặp.
• Cảm giác đói rất đặc hiệu, xuất hiện đột ngột, rất khó chịu, có khi cồn cào, đau cả vùng thượng vị.
• Các dấu hiệu khác như buồn nôn, hoặc nôn, ỉa lỏng có thể phối hợp.
• Khám có thể thấy nhịp tim nhanh, huyết áp tâm thu tăng nhưng chỉ ở mức vừa phải.
• Một số bệnh nhân có thể không có các biểu hiện nói trên khi hạ glucose máu (như các bệnh nhân bị biến chứng thần kinh tự động do đái tháo đường).

Các triệu chứng liên quan tới các biểu hiện do thiếu đường của hệ thần kinh (neu'roglycopenic Symptoms) thường ở giai đoạn hạ glucose máu nặng

• Rối loạn thị giác: nhìn đôi, ảo thị.
• Có khi bệnh nhân đi lại loạng choạng như một người say rượu, hay quên.
• Có bệnh nhân trong tình trạng kích thích về tinh thần và vận động: bồn chồn, vã mồ hôi, dễ bị kích động, gây gổ, có các cơn cười không tự chủ được, không cho thầy thuốc khám bệnh.
• Cũng có khi có tình trạng lú lẫn, đờ đẫn, hoặc cơn trầm uất với ý định tự sát.

Các triệu chứng liên quan tới các tổn thương nặng ở hệ thần kinh trung ương khi' hạ glucose máu kéo dài

• Cơn co giật lan toả hoặc khu trú.
• Liệt vận động có nguồn gốc trung ương như liệt nửa người, liệt một tay.
• Rối loạn cảm giác (dị cảm lan toả hoặc khu trú ở đầu chi, xung quanh miệng).
• Hôn mê do hạ glucose máu là một tai biến cổ điển và nặng nhất với các đặc điểm: hôn mê có thể nhẹ (bệnh nhân còn cựa quậy được với các kích thích đau), nhưng thường hôn mê yên tĩnh, không có dấu hiệu mất nước hay rối loạn hô hấp, có thể có các triệu chứng thần kinh khu trú.
• Một số triệu chứng rất có giá trị cho chẩn đoán: vã mồ hôi, lạnh, tăng trương lực cơ, cơn co giật, phản xạ gân xương tăng, dấu hiệu Babinski dương tính ở cả hai bên.

Tiến triển

• Tiến triển ngay tức thì: các triệu chứng trên có thể biến mất nhanh sau khi ăn đồ ngọt. Tam chứng Whipple bao gồm các triệu chứng hạ glucose máu xuất hiện khi glucose < 2,8 mmol/L và đáp ứng với glucose đường uống hay tiêm là dấu hiệu đặc trưng để chẩn đoán hạ glucose máu. Một số trường hợp ngay cả khi không ăn, uống, các triệu chứng trên cũng có thể giảm đi một cách tự phát.
• Tiến triển lâu dài: phụ thuộc vào nguyên nhân, sự tái phát của các cơn hạ glucose máu, nhất là khi cơn nặng, kéo dài, có thể gây các di chứng: rối loạn về tinh thần-vận động tạm thời hoặc vĩnh viễn như là mất trí, liệt nửa người, hội chứng Parkinson, teo cơ ở ngọn chi...

CẬN LÂM SÀNG

Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm glucose má

• Để định hướng nhanh chẩn đoán có thể xét nghiệm glucose máu mao mạch tại giường.
• Xác định hạ glucose máu bằng xét nghiệm sinh hoá: glucose trong huyết tương máu tĩnh mạch < 2,8 mmol/L ở người bình thường dùng insulin hay thuốc viên hạ glucose máu.
• Biểu hiện lâm sàng của hạ glucose máu không luô tương xứng với giá trị glucose máu.

Các xét nghiệm định hướng nguyên nhân

Định lượng insulin máu và C-peptide

• Để đánh giá sự bài tiết insulin của tụy. Xét nghiệm này có giá trị nhất khi lấy máu trong cơn hạ glucose (glucose máu < 3,0 mmol/L) và định lượng glucose máu đồng thời.
• Người bình thường khi glucose máu < 3,0 mmol/L, insulin, C-peptide máu sẽ rất thấp hoặc không định lượng được, tỷ lệ insulin/C-peptide khoảng 0,2 trong khi đó pH máu giảm, định lượng p hydroxybutyrate máu và các hormone đối kháng như cortisol, GH, ACTH đều tăng cao.
• Chẩn đoán hạ glucose máu do u tiết insulin nội sinh (Insulinoma): khi xét nghiệm trong cơn hạ glucose máu thấy tăng nồng độ insulin (> 3.0 pU/mL hay 18 pmol/L) và C-Peptid (> 0,6 ng/mL hay 0.2 nmol/L hay 200 pmol/L), proinsulin (> 5,0 pmol/L) và p hydroxybutyrate < 2,7 pmol/L.
• Chẩn đoán hạ glucose máu do tiêm quá liều insulin (hoặc lén sử dụng insulin): nồng độ insulin máu tăng cao (> 100,0 pU/mL hay 600pmol/L) mà nồng độ C-peptide lại thấp, tỷ lệ insulin/C-peptide > 1,0.

Các xét nghiệm khác

Một số các xét nghiệm giúp xác định nguyên nhân của hạ glucose máu

• p hydroxybutyrate máu: sẽ tăng cao khi hạ glucose máu do nhịn đói kéo dài, thấp trong trường hợp hạ glucose máu do cường insulin hoặc rối loạn oxy hóa acid béo.
• Nồng độ acid béo tự do: sẽ tăng cao khi hạ glucose máu do nhịn đói kéo dài hoặc khi có rối loạn oxy hóa acid béo; thấp trong trường hợp hạ glucose máu do cường insulin.
• Các hormon tăng glucose máu:
  • Cortisol máu: sẽ tăng cao khi có hạ glucose máu, nếu không tăng chứng tỏ có suy thượng thận hoặc suy tuyến yên (giảm tiết ACTH).
  • ACTH: tăng khi có hạ glucose máu; không tăng khi có suy tuyến yên, tăng quá cao kèm theo giảm cortisol máu chứng tỏ có suy thượng thận tiên phát.
  • GH máu: sẽ tăng khi có hạ glucose máu nếu chức năng tuyến yên bình thường
  • FT4 thấp: mà không tăng TSH chứng tỏ có suy tuyến yên hoặc suy dinh dưỡng kéo dài.
  • Epinephrine máu: tăng khi có hạ glucose máu.
  • Glucagon máu tăng khi có hạ glucose máu; giảm trên các bệnh nhân đái tháo đường typ 1.
• pH máu: sẽ giảm nếu hạ glucose máu do nhịn đói kéo dài, không thay đổi pH khi hạ glucose máu do tăng tiết insulin.
• Lactate máu: tăng cao trong trường hợp bệnh nhân có sốc, tụt áp hay nhiễm khuẩn nặng. Nếu bệnh nhân không có tình trạng cấp cứu nói trên, lactate máu tăng cao chứng tỏ có bệnh lý gây rối loạn chuyển hóa & dự trữ glycogen (có thể gây ra các cơn hạ glucose máu).
• Amoniac máu: tăng cao trong trường hợp có bệnh lý gan hoặc cường insulin do thiếu hụt glutamate dehydrogenase.
• Kháng thể kháng insulin, kháng thể kháng thụ thể insulin (được làm bằng ngưng kết miễn dịch, xét nghiệm không cần nhịn đói): khi có mặt các kháng thể này sẽ gắn với insulin nội sinh tiết ra ngay sau ăn. Khi xa bữa ăn, các kháng thể này lại giải phóng ra insulin gây hạ glucose máu. Kháng thể kháng thụ thể insulin có thể gắn và kích thích trực tiếp lên receptor này gây hạ glucose máu. Xét nghiệm này chỉ định trên các bệnh nhân hạ glucose máu xa bữa ăn, có nồng độ insulin máu rất cao và C-Peptid rất thấp, Proinsulin, p hydroxybutyrate máu giảm.
• IGF-I: giảm trong suy tuyến yên và suy dinh dưỡng mạn tính
• IGF-II: giảm trong suy tuyến yên; tăng cao trong trường hợp hạ glucose máu không do u tụy (nonisletcell tumour hypoglycemia), IGF-II có khả năng kích thích lên các receptor của insulin để gây hạ glucose máu.
• Định lượng nồng độ thuốc viên hạ glucose (như Sulfonylurea, Metglinide) trong máu bệnh nhân nếu nghi ngờ hạ glucose do thuốc.

Các test động để chẩn đoán

Để chẩn đoán nguyên nhân hạ glucose máu, gần như bắt buộc phải lấy máu trong cơn hạ glucose (< 3,0 mmol/l). Điều này có thể dễ dàng khi các cơn xuất hiện thường xuyên. Trường hợp ngược lại, đôi khi phải làm các test động để làm tăng khả năng xuất hiện các cơn để chẩn đoán.

Nghiệm pháp nhịn ăn

• Bệnh nhân bắt buộc phải nằm viện nhịn ăn hoàn toàn hoặc chế độ ăn hạn chế glucid (50g glucid, 50g protid và 70g lipid).
• Thời gian nhịn: nhịn ăn cho đến lúc xuất hiện triệu chứng hạ glucose hoặc tối đa 3 ngày (1 người bình thường có khả năng duy trì glucose máu >2,8 mmol/l trong 72 giờ). Thử glucose máu mao mạch liên tục nhiều lần trong ngày để phát hiện cơn (nên thử cả trước và sau ăn).
• Việc cho bệnh nhân nhịn đói hoặc ăn chế ăn giảm carbonhydrate nhằm giúp đánh giá khả năng của cơ thể bệnh nhân có thể duy trì nồng độ glucose máu bình thường trong bao lâu và giúp đánh giá được các rối loạn về mặt chuyển hóa khi có cơn hạ
• Ngay khi bệnh nhân có cơn hạ glucose (< 3,0 mmol/L) cần làm đồng thời:
  • Glucose máu mao mạch và tĩnh mạch (gửi phòng xét nghiệm).
  • Định lượng insulin, C-peptid.
  • pH máu, p hydroxybutyrate, các hormone đối kháng như cortisol, GH, ACTH.
  • Kiểm tra nồng độ Sulfonylurea và Metglinide trong máu.

Test hỗn hợp bữa ăn

• Được sử dụng để đánh giá các bệnh nhân nghi ngờ có hạ glucose máu sau ăn (trong vòng 5 giờ sau ăn).
• Bệnh nhân được cho ăn bằng chế độ ăn mà cho rằng hay gây ra hạ glucose máu.
• Máu tĩnh mạch được lấy mỗi 30 phút cho tới 5 giờ sau ăn.
• Tất cả các mẫu máu đều được định lượng glucose và mẫu nào có glucose < 3,3mmol/L sẽ được định lượng C-peptide, insulin và proinsulin.
• Nếu bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của tam chứng Whipple, mẫu máu thời điểm đó sẽ được định lượng thêm Sulfonylurea, Metglinide và kháng thể kháng insulin.

Test hạ glucose máu bằng insulin

• Bệnh nhân cần được theo dõi sát, chỉ nên làm test trong bệnh viện.
• Không tiến hành trên các bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành hoặc động kinh
• Bệnh nhân được tiêm bolus tĩnh mạch liều 0,1 UI/kg và lặp lại 1/2 liều nếu không gây được cơn hạ glucose máu.

• Kiểm tra glucose máu mao mạch sau tiêm mỗi 10-15 phút cho đến khi có hạ glucose máu (< 3,0 mmol/L) thì lấy máu tĩnh mạch để xét nghiệm.

  Đánh giá kết quả:

• Kết quả bình thường: ức chế được insulin nội sinh nếu C peptide huyết tương giảm dưới 65% gíá trị bình thường.

• Không ức chế được: không ức chế được C peptide chứng tỏ có tiết insulin nội sinh tự động (có thể do u tiết insulin hoặc hạ glucose máu do thuốc) cần phải thăm dò nguyên nhân bằng chẩn đoán hình ảnh.

NGUYÊN NHÂN HẠ GLUCOSE MÁU

Hạ glucose máu do nguyên nhân thực tổn

U tiết insulin nội sinh

• Hạ glucose máu xảy ra đi đôi với các triệu chứng thần kinh - tinh thần nổi bật
• Tam chứng Whipple điển hình.
• Các triệu chứng hạ glucose máu ngày một nặng có thể có các hôn mê do hạ glucose máu.
• Nghiệm pháp nhịn đói: bệnh nhân rất khó chịu hoặc không thể chịu đựng nổi, thường phải ngừng nghiệm pháp do bị hạ glucose máu nặng.
• Tỷ lệ insulin/C-peptide > 0,75 là rất gợi ý cho nguyên nhân này.
• Xác định vị trí của u tụy:
  • Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CT Scanner) hay cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng chỉ có thể xác định được các khối u tương đối to và nông.
  • Siêu âm nội soi hoặc test tiêm calci động mạch kích thích có chọn lọc (Selective arterial calcium stimulation test - SACST) được chỉ định khi các biện pháp trên thất bại không tìm ra khối u.
  • Các trường hợp khó cần ghi xạ hình với 111-Inpentetreotide hoặc chụp PET với Fluorine-18-L-Dihydroxyphenylamine (18F-DOPA PET).
  • Nếu kết hợp thêm siêu âm trong mổ với các biện pháp trên có thể tìm ra u ở 98% các trường hợp.

Các nguyên nhân do gan

• Các bệnh gan nặng.
  • Vàng da nặng do nhiễm khuẩn hoặc nhiễm độc, hôn mê gan, ung thư gan (tiên phát hoặc thứ phát).
• Hạ glucose máu sau uống rượu.
  • Xảy ra ở những người nghiện rượu nặng, kèm theo suy dinh dưỡng nặng.

Các nguyên nhân do bệnh lý nội tiết: Thiếu hụt của hệ thống làm tăng glucose máu.

• Suy vỏ thượng thận tiên phát: bệnh Addison.
• Suy thuỳ trước tuyến yên.
• Hôn mê suy giáp.

Các khối u ngoài tụy: U ngoài tụy gây hạ glucose máu có thể gặp: u mạc treo, u xơ cơ, u carcinoid, đa u tủy xương, u lympho ác tính, ung thư gan và ung thư đại trực tràng. Nguyên nhân gây hạ glucose có thể do khối u tiêu thụ quá nhiều glucose, u tiết ra chất có hoạt tính giống insulin hoặc tiết ra chất ức chế sự tân tạo glucose.

Hạ glucose máu cơ năng

• Hay còn gọi là hạ glucose máu phản ứng.
• Đây là các nguyên nhân thường gặp, nhưng biểu hiện lâm sàng thường nhẹ và lành tính, chẩn đoán chủ yếu dựa vào loại trừ các nguyên nhân khác.

Hạ glucose máu do nguyên nhân thần kinh thực vật: Do kích thích quá mạnh các tế bào của tụy dưới ảnh hưởng của tăng trương lực phó giao cảm (hypertonie vagale), thường xảy ra ở những người hay xúc động, cáu gắt, hay có các cơn co thắt. Các triệu chứng hạ glucose máu thường xảy ra 2-4 giờ sau khi ăn.

Hạ glucose máu sau kích thích: Xảy ra sau 2-4 giờ khi ăn nhiều glucid, ở một số người có cường tiết insulin (hyperinsulinemia).

Hạ glucose máu do chậm bài tiết insulin: Gặp ở người bị cắt đoạn dạ dày, thức ăn nhất là glucid xuống ruột quá nhanh gây bài tiết insulin mạnh và đột ngột, khi insulin máu tăng thì thức ăn không còn trong dạ dày nữa.

Hạ glucose máu do thuốc

• Điều trị bằng insulin quá liều hoặc do ăn quá ít, do hoạt động thể lực nhiều trong khi vẫn dùng insulin liều cao, do tiêm sai insulin.
• Điều trị bằng các sulfonylurea hay metglinide quá liều có thể gây hạ glucose máu ở các mức độ khác nhau, từ nhẹ tới nặng.