Hen phế quản

Hen phế quản là bệnh lý mạn tính, có đặc điểm là sự tác nghẽn đường thở thay đồi rất nhanh chóng một cách tự phát hay nhờ sự trị liệu tác động vào. Đường dẫn khí của bệnh nhân hen phế quản bị viêm mạn, nó trở nên dễ kích thích hơn tiếp xúc với các yếu tố kích thích làm khởi phát cơn hen dễ dàng hơn so với người không bị hen. Lâm sàng cơn hen biểu hiện bằng các đợt khó thở kịch phát, khò khè do phế quản bị co thắt. Ở bệnh nhân mới bị hen, sự co thắt phế quản có thể hồi phục hoàn toàn khi bệnh nhân ra cơn kịch phát ngược lại hen mạn tính sự tấc nghẽn đường thở có thể không hồi phục hoàn toàn. Sự gia tăng suất độ hen trên toàn cầu, tăng chi phí trong điều trị hen khiến cho có nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh và điều trị bệnh được nhà khoa học, y học quan tâm.

SUẤT ĐỘ HEN

Hen rất phổ biến, trên thế giới có khoảng 300 triệu người bị hen phế quản. Suất độ hen tăng nhanh trong 30 năm cuối, nhưng gần đây suất độ bệnh có vẻ ổn định hơn. Suất độ khoảng 10%-12% ở người lớn, ở trẻ con khoảng 15%. Suất độ hen thay đồi theo từng vùng địa lý, theo tuổi tác. Ở trẻ em, suất độ cao nhất ở 3 tuổi, trong thời trẻ con suất độ hen ở trẻ gái thấp hơn ở trẻ nam. Sang tuổi dậy thì suất độ bệnh ở nữ cao hơn ở nam.

CĂN NGUYÊN

Hen phế quản là bệnh dị nguyên có sự tương tác giữa yếu to gene và môi trường sinh sống, làm việc.

Phản ứng dị ứng

Quan trọng trong hen phế quản. Những người không có tạng dị ứng ít có nguy cơ bị hen, ngược lại những người cơ địa dị ứng thường bị hen. Đặc biệt viêm mũi dị ứng gặp ở khoảng 80% bệnh nhân hen phế quản, chàm. Các dị ứng nguyên gây mẫn cảm thường là các protein loại có hoạt tính protease. Thường gặp trong bụi nhà như lông meo, lông chó, con gián, bông cỏ... Bệnh nhân thường có IgE chuyên biệt cho các kháng nguyên này.

Hen nội sinh

Khoảng 10% bệnh nhân hen có phản ứng da âm tính với các dị nguyên thường gặp trong không khí. IgE huyết thanh thấp. Bệnh thường xuất hiện ở tuôi lớn. Bệnh nhân thường có kèm polype mũi, có thể có nhậy cảm với aspirin. Hen loại này thường dai dẳng và nặng hom. Cơ chế bệnh hiện nay chưa được rõ, tuy nhiên bằng miễn dịch bệnh lý học khảo sát các mẫu mô phế quản và đàm, người ta nhận thấy sang thương giống như trong hen dị ứng. Gần đây người ta còn thấy có sự tạo ra IgE cục bộ trong đường thở. Như vậy có thể hen nội sinh có cơ chế thông qua trung gian của IgE chung.

Nhiễm trùng

Mặc dù nhiễm siêu vi thường là yếu tố khởi phát cơn hen, người ta chưa rõ liệu nó có vai trò trong căn ngụyên. Có vài dữ kiện nhận thấy có sự kết hợp giữa nhiễm virus hợp bào lúc còn bé với hen, Mycoplasma và Chlamydia ưong hen phế quản nặng.

Yếu tố di truyền

Người ta nhận thấy có sự tương tác cùa nhiều gene khác nhau trong các giai đoạn bệnh sinh cùa hen. Các nghiên cứu nhận thấy có sự kết hợp đa dạng hình của gene nằm trên nhiễm sắc thể 5q, gồm các interleukin EL- 4, IL-5, IL-9 và IL-13 của tế bào lympho trợ giúp 2 (TH2), các IL này kết hợp với atopy. Các gene kết hợp với hen mới phát hiện có ADAM-33, DPP-10, GPRA, tuy nhiên chức năng của nó trên sinh bệnh học còn đang nghiên cứu. Các sự đa dạng cùa di truyền trong bệnh hen có thể có vai trò quan trọng trong việc xác định đáp ứng của điều trị hen. Ví dụ biến thể Arg-Gly-16 ưên receptor 02 agonist thì liên kết với kém đáp ứng với p2 agonist và sự lặp lại cùa việc liên tiếp nhận biết spl trong vùng khởi đầu cùa 5-lipoxygenase có thể ảnh hưởng đáp ứng đối với các chất chống leukotriene.

Bảng 22.1: Các yếu tố nguy cơ và khởi phát liên quan đến hen phế quản

Yếu tố môi trường

Điều kiện trong sống giai đoạn đầu cuộc đời của bệnh nhân. Ở trẻ bị mẫn cảm với các dị ứng nguyên môi trường trong thời gian 3 năm bị hen phế quản ở các quốc gia đang phát triên trong những thập niên gần đây cũng chỉ ra sự quan trọng của cơ chế môi trường tương tác với gene định trước.

Giả thiết “vệ sinh”

Giả định là lúc còn ở giai đoạn đầu đời, ít bị nhiễm trùng thì sẽ bảo tồn TH2, ngược lại nếu nhiễm trùng và các nội độc tố thưòng xuyến thì hệ miễn dịch sẽ chuyển sang đáp ứng bảo vệ của THI. Các trẻ em lớn lên ở các nông trại, phải tiếp xúc thường xuyên với các nội độc tố, dường như chúng ít bị hen hơn trẻ em nuôi dưỡng trên các nông trại có nhiêu dị ứng nguyên trong môi trường.

Chế độ dinh dưỡng

Dường như chế độ ăn thiếu các chất antioxidant như thiếu vitamin A, E, thiếu các vi lượng magnesium, selenium, thiếu mỡ không bão hòa (0-3 (dầu cá thu), chế độ ãn nhiều chất béo không bão hòa (0-6, ăn nhiều muối làm tăng nguy cơ hen. Đặc biệt ở phụ nữ, béo phì là một nguy cơ độc lập của hen - cơ chế chưa rõ.

Không khí ô nhiễm

Các chất ô nhiễm trong môi trường như sulfur dioxide (SO2), ozone, các phân tử diesel có thể làm khởi phát cơn hen. Ô nhiễm trong nhà có thể do tiếp xúc với các nitrogen oxid (NO) từ các khói bếp và hút thuốc lá thụ động.

Các dị ứng nguyên trong không khí

Tiếp xúc với bụi nhà trong những năm đầu đời có nhiều nguy cơ mắc bệnh hen phế quản về sau.

Phơi nhiễm từ nghề nghiệp

Hen phế quản do nghề nghiệp chiếm khoảng 10% trường hợp hen người lớn và người trẻ tuồi. Có hơn 200 chất gây dị ứng được xác định trong môi trường nghề nghiệp. Các chât hóa học như toluene diisocyanate, trimellitic anhydride có the gây mẫn cảm độc lập với tạng dị ứng. Các dị ứng nguyên khác trong môi trường nghề nghiệp như ở các nông trại, các phòng thí nghiệm có thể gặp là protein của các súc vật nhỏ, các amylase của nấm ưong bột mì của các tiệm làm bánh ngọt.

GIẢI PHẪU BỆNH

Qua tử thiết mô phổi ở các bệnh nhân chết vì hen và sinh thiết phế quản của bệnh nhân hen mức độ nhẹ cho thây:

• Trong lòng phế quản:
  • Thành đưc.ìg thở dầy lên, phù nề, trong lòng đường thở nhỏ có những nút nhầy gây bít tắc (ở các trường hợp chết do hen).
  • Lớp biểu mô phế quản bị bong tróc, có nhiều tế bào biểu mô trong lòng đường thở. Tế bào đài dị sản (vùng phế quản được tái tô chức).
• Lớp dưới niêm mạc phế quản:
  • Bị xâm nhiễm tế bào eosinophil hoạt hóa và tế bào lympho T, các tương bào.
  • Có sự dãn mạch và tăng sinh mạch máu.
  • Thành đường thở dầy lên do sự lắng đọng collagen gần màng đáy, màng đáy dầy lên.
  • Cơ trơn phế quản phì đại.

SINH BỆNH HỌC

Nhiều loại tế bào tham gia vào sinh lý bệnh học trong hen phế quản có thể tóm tắt trong bảng 22.2.

Cơ chế miễn dịch dị ứng type I

Các tế bào nhiều chân (dendritic cell) hiện diện ở trong và bên dưới lớp biểu mô phế quán. Khi có sự xâm nhập của các kháng nguyên qua đường hô hấp:

Các tế bào nhiều chân bắt và trình diện quyết định kháng nguyên cho tế bào lympho THO, THO tiết ra các IL-12, prostagladin E2 và IL10 làm cho TH2 phát triển và trưởng thành.

Tế bào TH2 đã hoạt hóa tiết ra các cytokines IL-3, LL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF.

Lympho B bị hoạt hóa bởi IL- 4 để tiết ra IgE. IgE thành lập với số lượng lớn và nhanh trong phản ứng miễn dịch dị ứng type I, sau đó sẽ gắn kết lên các thụ thể có ái tính mạnh với nó ở bề mặt tương bào và basophil làm phóng thích ra các chất trung gian như histamine, tryptase, chymase, leukotrienes, platelet-activating factor, và các cytokines IL-4, IL-5, TNF-a. Hậu quả cùa nó làm tăng tính kích thích của phế quản, tăng tiết đàm, tăng tính thấm thành mạch, tăng phù nề niêm mạc phế quản, tăng co thắt cơ trơn phế quản. Phản ứng dị ứng ở giai đoạn sớm có thể xảy rã trong vòng 30 phút sau khi tái tiếp xúc với dị ứng nguyên. Sự co thắt phế quản có thể tự hồi phục trong vòng 1-2 giờ.

Các tế bào ái toan bị IL-3, IL5 lôi kéo tới nơi có phản ứng viêm. Ngoài ra tế bào neutrophil, basophil, monocyte, đại thực bào cũng bị IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF kéo tới nơi có phản ứng viêm gây phóng thích thêm các hóa chất trung gian mới tư chính các tế bào này hay từ màng phospholipide tạo ra một đợt co thắt phe quản mới (giai đoạn muộn của phản ứng dị ứng). Khoảng 50% trường hợp bệnh nhân có phản ứng co thắt phế quản ở giai đoạn này.

Cơ chế thần kinh thể dịch

Bên cạnh yếu tố dị ứng, yếu tố thần kinh chi phối cây phế quản cũng đóng một vai trò nhất định trong sự chi phối điều hòa co thắt khí đạo. Các xáo trộn của kiểm soát thần kinh tự động có thể góp phần tăng tính đáp ứng của cây phế quản. Hệ thần kinh đối giao cảm khi bị kích thích sẽ gây phóng thích ra acetylcholine, tác động lên các thụ thể muscarinic gây co thắt phế quản và có thể kích hoạt cơn hen. Các hóa chất trung gian gây viêm có thể kích thích thần kinh cảm giác gây phản xạ co thắt phế quản hay phóng thích ra các neuropeptide viêm. Các neurotrophin có thể được phóng thích từ các tê bào khác nhau ở mô ngoại biên, nó có thể làm cho thần kinh nhận cảm của đường thở tăng sinh và nhậy cảm. Các dây thần kinh của đường thở có thể phóng thích ra các chất dân truyền thần kinh như chất p - chất này có hiệu quả gây viêm.

TRIỆU CHÚNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng

Cơn hen phế quản điển hình

Cơn hen phế quản điển hình, xảy ra ở bệnh nhân người lớn, trẻ tuổi. Cơn thường xuất hiện nửa đêm. Bệnh nhân có tiền triệu như ho khan, chảy nước mắt, nước mũi. Sau đó xuất hiện cơn khó thở. Bệnh nhân ngồi chồm ra trước, tì tay vào thành giường thở. Lúc đầu khó thở thì thở ra, nhịp thở chưa tăng nhiều. Tiếng thở có thể ồn ào đến nỗi thầy thuốc cũng có thể nghe được không cần đến ống nghe. Da niêm bệnh nhân xanh, vã mồ hôi.

Khám phổi ghi nhận gõ vang, rung thanh còn bình thường hay giảm nhẹ. Ran rít, ran ngáy khắp hai phế trường. Nhịp tim nhanh, huyết áp có thể bình thường hoặc tăng nhẹ. Tri giác bệnh nhân còn tỉnh táo. Cơn khó thở có thể tự dịu lại. Trước khi xuống cơn, người bệnh ho, khạc đàm nhiều bọt, lợn cợn như thể chai, trong và quánh, sau đó đàm loãng dần và dễ thở hơn. Bệnh nhân có thể ngủ lại được

Cơn hen phế quản ác tính

Cơn hen phế quản ác tính thường xảy ra ở các bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp trước đó như nhiễm siêu vi họp bào hô hấp, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, hay tiếp xúc với các dị ứng nguyên đã bị mẫn cảm, do thuốc ức chế p giao cảm hay do không dùng thuốc theo sự hướng dẫn đúng đắn của thầy thuốc.

Trên lâm sàng, bệnh nhân không thể nói được vì khó thở, vã mồ hôi, khó khạc đàm, đàm quánh, về hô hấp, nhịp thở > 30 làn/phút. Bệnh nhân xanh tím, các khoảng liên sườn, lồng ngực căng phồng, lúc đầu còn co kéo ca hô hấp phụ, cơ ức đòn chũm, hõm ức. về sau biên độ hô hấp giảm dần lồng ngực bất động, bệnh nhân có thể thở bụng ngực đảo ngược. Nghe phổi giai đoạn đầu có tiếng ran rít, ngáy ồn ào tiếng ran đôi khi to át tiếng tim. về sau khi tần số hô hấp giảm, lồng ngực bất động các tiếng ran giảm dần. Bệnh nhân có thể bị ngưng thở. về tim mạch, lúc đầu nhịp tim nhanh. Nếu bệnh nhân chưa dùng thuốc dãn phế quản khi nhịp tăng 120 lần/phút là dấu hiệu báo động. Neu bệnh nhân đã dùng thuốc dãn phế quản thì nhịp tăng 140 lần/phút. Huyết áp có thể tăng giai đoạn đầu. Ở giai đoạn suy hô hấp nặng huyết áp giảm. Mạch nghịch > 15 mmHg là dấu hiệu báo động, nhưng khi bệnh nhân không thở nổi do suy hô hấp bệnh nhân có thể không còn mạch nghịch, về thần kinh, giai đoạn đàu bệnh nhân còn tỉnh táo, nhưng bứt rứt, kích thích la hét, về sau trở nên lơ mơ hôn mê.

Xét nghiệm cận lâm sàng

1. Chụp X quang tim phổi: tìm những nguyên nhân tán trợ cơn hen như viêm phổi, lao phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi.
2. Cộng thức máu: bạch cầu có thể tăng nhẹ do cơn khó thở là một stress đối với bệnh nhân hoặc do bệnh nhân có tự sử dụng corticoid liều cao trước hoặc do nhiễm trùng hô hấp trước.
3. Đàm: có thể có màu xanh khi có nhiều tế bào ái toan. Tìm tế bào ái toan, tinh thể Charcot-Leyden, vòng xoắn Crushmann, thể Creola.
4. lon đồ máu: chú ý tìm giảm kali hoặc/và magne huyết thanh.
5. Khí máu động mạch: chú ý sự biến đồi động cùa PaCƠ2. Biến đổi khí máu động mạch chi xảy ra khi bệnh nhân có FEV1 < 25% giá trị dự đoán (hay 1 lít/giây đầu).
6. ECG: nhịp nhanh, sự thay đổi đoạn ST, sóng T không đặc hiệu.
7. FEV1 đánh giá sự co thắt phế quản trước điều trị
   • Đánh giá mức độ nặng nhẹ của hen phế quản trước điều trị.
   • Đánh giá sự đáp ứng của cây phế quản đối với thuốc dãn phế quản: đo FEV1 lần đầu, sau đó thử thuốc dãn phế quản salbutamol 200 ịig, đợi 15 phút thừ lại FEV1 lần hai. Nếu giá trị FEV1 lần hai cao hơn lần đầu 15% hay 200 ml thì test dãn phế quản dương tính. Giúp chẩn đoán phân biệt hen và COPD.
   • Test thừ thách cây phế quản với hóa chất metacholine để xác định tính “tăng đáp ứng của cây phế quản”. Đo FEV1 lần một, phun khí dung metacholine với nồng độ từ thấp đến cao cứ sau mỗi nồng độ khí dung thử thách tính tăng đáp ứng của cây phế quản, bệnh nhân được đo lại FEV1 cho đến khi nào FEV1 đo lần sau chót giảm 20% so với FEV1 ban đầu thì được xem là cây phế quản được thử thách ở mức metacholine bằng tồng liều vừa sử dụng. Áp dụng trong tầm soát các trường hợp hen phế quản không điển hình.

Bảng 22.3: Đánh giá mức độ nặng nhẹ của hen phế quản trước điều trị

• Test thử thách cây phế quản bằng nghiệm pháp gắng sức nhằm xác định tính “tăng đáp ứng của cây phế quản” trong khi có gắng sức. Cách làm tương tự nhưng thay thế metacholine bằng gắng sức đạp xe có trở lực. Mục đích tầm soát hen do tăng hoạt động thể lực.

8.Test tìm dị ứng nguyên: test lẫy da (prick test) được thực hiện với các dị ứng nguyên đường hô hấp hon, test cho kết quả dưong tính đối với hen dạng dị ứng, âm tính đối với hen nội sinh, nhưng test không giúp ích cho chẩn đoán căn nguyên.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Viêm phế quản mạn.
• COPD.
• Chảy nước từ xoang mũi xuống sau thành họng.
• Bệnh trào ngược dịch vị.
• Liệt dây thanh.
• Dị vật đường thở.
• Nhiễm Mycoplasma mạn tính.
• Sarcoidosis.
• Viêm tiểu phế quản.
• Viêm phối dị ứng.

ĐÁNH GIÁ MỨC Độ KIÊM SOÁT HEN (xem bảng 22.4).

Bảng 22.4: Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

• Hạn chế bớt các triệu chứng mạn tính, kể cả triệu chứng ban đêm.
• Hạn chế bớt các cơn hen kịch phát.
• Không phải vào khoa cấp - cứu.
• Không phải sử dụng thuốc kích thích 02 giao cảm.
• Không giới hạn các hoạt động, kể cả thể thao.
• Biến đổi lưu lượng đỉnh thở ra (PEF) ngày và đêm không nhiều.
• PEF gần như bình thường.
• Hạn chế tối đa các tai biến do tác dụng phụ của thuốc trị liệu.
• Chiến lược điều trị phòng ngừa cơn hen: trị theo mức độ nặng nhẹ của bệnh hen và khả năng kiểm soát triệu chứng.
• Tránh khói thuốc lá và các dị ứng nguyên mặc dù có sừ dụng thuốc.

Các thuốc được sử dụng dãn phế quản gồm có thuốc kích thích 02 giao cảm như salbutamol, dạng khí dung, corticosteroid dạng khí dung được ưu tiên trong điều trị ngừa cơn nhằm hạn chế tác dụng phụ của thuốc, ngoài ra các thuốc dãn phế quàn khác thuộc nhóm chống đối giao cảm xếp hàng thứ hai trong chọn lựa điều trị. Các thuốc kích thích (32 giao cảm loại thời gian tác dụng ngấn được dùng cắt cơn theo nhu cầu cùa người bệnh.

Các thuốc khác gồm anti leukotriene như montelukast, zafirlukast ức chế thụ thể cys-LT1 là thuốc mới, có ích lợi cho một số bệnh nhân không đáp ứng với điều trị băng corticosteroid hít.

Cromolyn sodium là thuốc kiểm soát hen qua cơ chế ức chế tương bào và hoạt động của dây thần kinh nhận cảm.

Anti- IgE (omalizumab) là ức chế kháng thể làm trung hòa IgE trong tuần hoàn, hạn chế sự kết hợp IgE trên các tế bào đích.

Miễn dịch liệu pháp (dùng phương pháp giải mẫn cảm): chích một lượng nhỏ dị ứng nguyên, lặp lại định kỳ với liều tăng dần. Phương pháp này có hiệu quả trị hen, nhưng tác dụng phụ có thể xảy ra là sốc phản vệ.

Tóm lại hen phế quản là một bệnh có thể phòng ngừa, điều trị được nhưng cần có sự phối họp giữa thân nhân bệnh nhân, bệnh nhân và thầy thuốc trong quá trình điều trị.

Bảng 22.5: Thuốc điều trị hen phế quản (ICS corticoid hit, LABA kích thích [32 tác dụng dài).

Thuốc kích thích 02 giao cảm tác dụng ngắn - khi cần thiết để giảm triệu chứng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Harrison’ principles of internal medicine. 17th edition. Fauci. BraunWald. Kasper. HauserLongo. Jameson. Loscalzo. MCGraw Hill Medical
2. Murray and Nadel’s Textbook of Respừatory Medicine. Sedition. Robert J. Mason, John F. Murray, V. Courtney Broaddus, Jay A. Nadel. Elsevier Saunders
3. GINA report 2007.pdf.
4. Allergy, Asthma, Immunodeficiency 2007.