Hỏi bệnh tim mạch

Posted in Nội khoa by Seadrop

Cũng như đối với các cơ quan khác, hệ tim mạch có những biểu hiện bệnh lý mà chính người bệnh cảm thấy và do đó đến gặp thầy thuốc. Nếu chỉ có cảm nhận từ phía người bệnh và bên ngoài không thấy được thì đó là triệu chứng cơ năng, nếu phát hiện được qua thăm khám thì đó là triệu chứng thực thể.

MỤC ĐÍCH CỦA HỎI BỆNH TRONG TIM MẠCH

Xác định những triệu chứng cơ năng thường gặp trong bệnh lý tim mạch.

Khai thác đầy đủ hơn các triệu chứng bệnh lý sau khi một số triệu chứng thực thể đã được phát hiện trên lâm sàng.

Tìm hiểu thêm về các chi tiết ngoài phạm vi bệnh lý tim mạch, ví dụ trong phạm vi gia đình, xã hội, nhưng lại có liên quan thực tế với chẩn đoán và điều trị.

HỎI TIỀN SỬ BỆNH TIM MẠCH TRONG GIA ĐÌNH

Việc hỏi tiền sử gia đình là rất cần thiết, đặc biệt trong một số bệnh liên quan đến rối loạn di truyền đơn gen như bệnh cơ tim phì đại, hội chứng Marfan hay đột tử do hội chứng QT kéo dài. Một số bệnh lý khác cũng do nguyên nhân rối loạn di truyền đa gen như bệnh động mạch vành ở người trẻ, tăng huyết áp vô căn, đái tháo đường hay rối loạn lipid máu.

Ngoài ra, khai thác kỹ tiền sử gia đình cũng giúp thầy thuốc tìm hiểu thêm về các yếu tố khác liên quan đến bệnh như chế độ ăn uống của gia đình bệnh nhân (ăn mặn...) hay thói quen, lối sống có hại cho tim mạch (hút thuốc lá, lười vận động...).

CÁC TRIỆU CHỨNG CHÍNH CẦN KHAI THÁC KHI HỎI BỆNH TIM MẠCH

Các triệu chứng chính cần khai thác khi hỏi bệnh nhân tim mạch bao gồm: khó thở, đau ngực, ngất, trống ngực, phù, ho ra máu, mệt, tím. Những triệu chứng này có thể chỉ do người bệnh cảm nhận và cũng có thể có biểu hiện trên lâm sàng.

Khó thở

Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở, thiếu không khí

Những câu hỏi cần đưa ra khi đứng trước một bệnh nhân khó thở

Thời gian bắt đầu bị khó thở?
Tính chất khó thở xuất hiện đột ngột hay từ từ?
Khó thở ra, khó thở vào hoặc khó thở cả hai thì?
Cơn khó thở kéo dài bao lâu?
Cơn khó thở khởi phát khi nào, giảm đi khi nào?
Khó thở xuất hiện khi gắng sức (leo cầu thang, đi bộ quãng đường xa, đi xe đạp,...) hay các hoạt động gắng sức nhẹ (đánh răng, rửa mặt,...) hoặc kể cả nghỉ ngơi cũng khó thở?
Đã bao giờ bệnh nhân phải tỉnh giấc trong đêm vì khó thở?
Khi nằm ngủ có phải kê cao gối để dễ thở hay không?
Các triệu chứng khác đi kèm theo khó thở (đau ngực, phù chân, sốt...)?

Nguyên nhân gây khó thở

Bảng 4.1. Các nguyên nhân gây khó thở

Nguyên nhân do các bệnh lý tim mạch	Nguyên nhân ngoài tim mạch
Suy tim	Bệnh hệ hô hấp
Hội chứng mạch vành cấp	+ Đường hô hấp trên: dị vật, viêm thanh quản cấp ...
Bệnh lý van tim	+Bệnh phổi: COPD, hen, viêm phổi, tràn khí/tràn dịch màng phổi, viêm màng phổi, chảy máu phổi, ung thư phổi
Rối loạn nhịp tim	Bệnh hệ thần kinh: tai biến mạch não, bại liệt c ơ l ồng ngực, các bệnh thoái hoá thần kinh cơ, li ệt tuỷ,...
Bệnh màng ngoài tim, tràn dịch màng tim	Thiếu máu
Bệnh cơ tim	Bệnh lý ngộ độc, bệnh lý chuyển hoá
Tăng động mạch phổi	Yếu tố cơ h ọc: chướng bụng, béo
Tăng áp động mạch phổi	Yếu tố tâm lý: lo sợ, giận dữ

Đặc điểm khó thở

Tính chất xuất hiện

Đột ngột, hay thấy trong: tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi, tắc khí - phế quản do dị vật.
Từ từ, phổ biến trong suy tim khi điều trị chưa thích hợp, tràn dịch màng ngoài tim.

Khó thở ở thì nào

Khó thở vào: gặp trong tắc nghẽn đường hô hấp trên (di vật, u).
Khó thở ra: hay gặp trong hen phế quản. Trong hen tim, cũng có khó thở ra là chủ yếu, nhưng người bệnh có những biểu hiện bệnh lý ở tim mạch (bệnh van tim, tăng huyết áp...).

Hoàn cảnh xảy ra khó thở

Khó thở khi gắng sức: là một triệu chứng rất thường gặp trong giai đoạn đầu của bệnh nhân suy tim, bệnh phổi mạn tính. Người bình thường cũng sẽ khó thở khi gắng sức nặng nhưng sẽ phục hồi nhanh khi nghỉ. Tuy nhiên ở bệnh nhân suy tim, khó thở xuất hiện ở mức độ gắng sức ít hơn và lâu hồi phục hơn. Triệu chứng này có thể không rõ ở người có lối sống tĩnh tại.
Khó thở tư thế (khi nằm) cũng là một triệu chứng khá quan trọng và xuất hiện sớm khi suy tim cũng như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, cơn hen phế quản cấp, cổ chướng... Trong suy tim, khi bệnh nhân nằm, máu dồn về vùng ngực nhiều hơn làm tăng thêm gánh nặng cho tim và do đó gây triệu chứng khó thở. Khó thở khi nằm thường xuất hiện khá nhanh (vài phút) và đỡ khi bệnh nhân ngồi dậy hoặc cần gối đầu cao hơn.
Khó thở kịch phát về đêm (khi ngủ): là một triệu chứng bệnh nhân đột ngột phải thức dậy sau khi ngủ vài giờ (2-3 giờ) với cảm giác lo lắng, ngột ngạt, khó thở phải gối cao hoặc ngồi dậy để thở. Triệu chứng có thể nhẹ hoặc nặng hơn khi bệnh nhân xuất hiện ho, thở rít do co thắt phế quản và có thể tiến triển thành cơn phù phổi cấp.
Khó thở khi nghỉ: xuất hiện khi suy tim nặng hơn, là trạng thái mà tăng áp lực mao mạch phổi và có sự mất đồng bộ giữa tỷ lệ thông khí và tưới máu (V/Q) do giảm cung lượng tim. Bên cạnh đó, khó thở khi nghỉ cũng có thể gây ra bởi sự giảm chức năng phổi do hậu quả của giảm độ giãn nở của hệ hô hấp và trở kháng đường thở hoặc rối loạn cơ hô hấp.
Cơn hen tim và phù phổi cấp: gây ra bởi sự tăng đột ngột áp lực mao mạch phổi bít (trên 25 mmHg) do suy tim trái cấp. Bệnh nhân khó thở dữ dội, hoảng sợ, vã mồ hôi, khởi đầu ho khan, sau ho khạc bọt hồng. Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp và phổi nhiều ran ẩm hai đáy phổi, sau đó lan tới đỉnh (ran ẩm như nước thuỷ triều dâng). Đây là một tình trạng cấp cứu nội khoa.

Các triệu chứng đi kèm

Ho: ho kéo dài trong nhiều ngày, gặp trong viêm phế quản, ho trong suy tim trái thường không có đờm, hoặc có máu lẫn đờm có bọt.
Đau ngực kèm khó thở, ở người trung niên và lớn tuổi, gợi ý khả năng nhồi máu cơ tim trong số các nguyên nhân thường gặp.
Sốt: hướng tới nhiễm khuẩn hô hấp ngoài các nguyên nhân khác.
Ho ra máu: nếu là ho và khạc đờm hồng, nhiều bọt là nghĩ ngay tới phù phổi cấp; ho ra máu đỏ thẫm lẫn đờm thường gặp trong tắc động mạch phổi.

Phân loại mức độ khó thở

Phân loại mức độ khó thở trong suy tim theo Hội Tim mạch New York (New York Heart Association - NYHA), có 4 mức độ khó thở:

Bảng 4.2. Phân loại mức độ khó thở trong suy tim theo Hội Tim mạch New York (New York Heart Association - NYHA)

Độ	Biểu hiện
I	Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng khó thở, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường
II	Triệu chứng khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực
III	Triệu chứng khó thở xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực
IV	Triệu chứng khó thở tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả

Đau ngực

Đau ngực là triệu chứng hay gặp trong các bệnh tim mạch, nhưng cũng có thể gặp trong nhiều bệnh ngoài tim mạch.

Những câu hỏi cần đưa ra khi đứng trước một bệnh nhân đau ngực

Vị trí đau ở đâu?
Cơn đau bắt đầu từ khi nào?
Thời gian cơn đau kéo dài bao lâu?
Tính chất xuất hiện đột ngột hay từ từ?
Tính chất cơn đau: đau chói, đau tức nặng, bỏng rát hay chỉ đau râm ran?
Đau ngực xảy ra lúc nào: nghỉ, gắng sức, sau ăn, khi căng thẳng tâm lý...?
Đau có lan đi đâu không?
Yếu tố khởi phát, yếu tố làm giảm cơn đau ngực?
Mức độ cơn đau ngực?
Các triệu chứng khác đi kèm (khó thở, ho, hồi hộp trống ngực, buồn nôn, nôn, sốt ...)?

Nguyên nhân gây đau ngực

Bảng 4.3. Các nguyên nhân gây đau ngực

Các nguyên nhân gây đau ngực cấp tính có thể đe doạ tính mạng	Các nguyên nhân gây đau ngực thông thường
Hội chứng mạch vành cấp	Bệnh tim mạch: các bệnh van tim, suy tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, bệnh cơ tim, hội chứng X ...
Tách thành động mạch chủ cấp	Bệnh hô hấp: viêm phổi, các bệnh phổi mạn tính, tràn dịch màng phổi, viêm màng phổi, ung thư ph ổi, bệnh sarcoidosis,...
Tràn dịch màng tim gây ép tim cấp	Bệnh tiêu hoá: trào ngược dạ dày thực quản, viêm dạ dày tá tràng, viêm/co thắt thực quản, viêm tuỵ, viêm túi mật ...
Tắc động mạch phổi cấp	Bệnh da, cơ, xương khớp: viêm sụn ức s ườn, viêm khớp đốt sống cổ hoặc khớp đốt sống lưng trên, đau cơ thành ngực, herpes zoster ...
Tràn khí màng phổi áp lực	Nguyên nhân tâm lý: lo lắng, trầm cảm, hoang tưởng nghi bệnh ...
Bệnh lý trung thất cấp tính (vỡ thực quản ...)

Đặc điểm đau ngực tuỳ theo các nguyên nhân

Đau ngực do bệnh tim mạch

Đau ngực do bệnh động mạch vành

Trong chẩn đoán bệnh lý động mạch vành, cơn đau thắt ngực là yếu tố quan trọng nhất trong lâm sàng để giúp chẩn đoán. Lưu ý một số trường hợp bệnh nhân bị bệnh động mạch vành lại không có cơn đau ngực (bệnh mạch vành thầm lặng).

1.1. Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ):

Cơn đau thắt ngực
- Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4,5.
- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn quá no, hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.
- Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, bóp nghẹt, hoặc bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Trong một số y văn, cơn đau thắt ngực được mô tả như bị con voi giẫm lên ngực. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi...
- Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút (3 - 5 phút), có thể dài hơn nhưng thường không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thì cần nghĩ đến Đau thắt ngực không ổn định hoặc Nhồi máu cơ tim). Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim.
- Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra và do đó cần xác định khả năng đau thắt ngực do bệnh ĐMV. Cơn đau thắt ngực do bệnh ĐMV được đánh giá như sau:
- Đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao gồm 3 yếu tố: (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm; và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates. Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên.
- Phân mức độ đau thắt ngực ổn định:

Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society - CCS) được thống nhất và ứng dụng rộng rãi trong thực hành (Bảng 4.4).

Bảng 4.4. Phân độ đau thắt ngực (theo Hội Tim mạch Canada - CCS)

Độ	Đặc điểm	Chú thích
I	Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực	Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh
II	Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường	Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà
III	Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường	Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác
IV	Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực	Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

1.2. Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ):

Triệu chứng đau ngực kiểu động mạch vành cũng giống như trong đau ngực ổn định đã được mô tả chỉ có sự khác nhau về tính chất của cơn đau: trong ĐNKÔĐ, cơn đau thường xảy ra mới gần đây với tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn tới hơn 20 phút, đau có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng với Nitrate.

1.3. Nhồi máu cơ tim (NMCT):

Nhìn chung cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài hơn 20 phút và không đỡ khi dùng Nitrate.

Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải hoặc vùng thượng vị.

Tuy nhiên, cũng có một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau (NMCT thầm lặng) hay gặp ở những bệnh nhân sau mổ, người già, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp.

Đau ngực do các bệnh tim mạch khác

Viêm màng ngoài tim: đau thường liên tục, cảm giác rát. Đau tăng lên khi hít vào mạnh, khi ho. Đau thay đổi theo tư thế, đau tăng khi nằm ngửa.Nghe tim có thể thấy tiếng cọ màng ngoài tim.
Tách thành động mạch chủ: đau chói, dữ dội, đau như dao đâm nhưng nổi bật là sự xuất hiện đau đột ngột và nhanh chóng đạt mức tối đa. Đau thường lan ra sau lưng, kéo dài trong nhiều giờ. Thường kèm theo sốc, tắc mạch ở một chi, âm thổi mới của hở van động mạch chủ.
Tắc động mạch phổi: có thể có đau chói ngực, đau kiểu màng phổi và thường lan ra sau xương ức, đau tăng khi ho, hít vào sâu. Bệnh nhân có thể kèm ho khan hoặc ho ra máu, đột ngột khó thở, tim đập nhanh.

Đau ngực do các nguyên nhân ngoài tim mạch

Viêm màng phổi: đau khi hít vào hay khi ho. Khám có tiếng cọ màng phổi và có thể có hội chứng tràn dịch màng phổi.
Loét dạ dày, tá tràng: đau có liên quan tới bữa ăn, tới thời tiết và đau cảm giác bỏng rát vùng thượng vị, thốc lên ngực, không lan ra cánh tay. Đau không liên quan tới gắng sức, giảm đau khi dùng các thuốc giảm tiết acid dịch dạ dày.
Đau ngực do bệnh lý thực quản (viêm, co thắt, trào ngược dạ dày thực quản): đau thường liên quan tới ăn uống, gập người ra trước, nằm ngửa. Thường cũng đau ở vùng thượng vị và vùng sau ức dưới và có thể lan lên cổ, hàm và cánh tay, ra sau lưng. Cảm giác như bị đè ép, nặng ngực, nóng rát thượng vị. Hay kèm theo khó nuốt, nuốt đau, ợ chua. Đau do viêm thực quản giảm khi dùng thuốc giảm tiết acid dịch dạ dày hoặc anti-histamin H2; đau do co thắt thực quản xuất hiện khi dùng ergonovine và giảm khi ngậm nitroglycerin.
Viêm sụn ức sườn: một hoặc nhiều khớp ức sườn đau tự nhiên khi ấn vào, nổi to lên (hội chứng Tietze).
Đau cơ thành ngực: đau tăng lên khi ấn vào cơ.
Viêm khớp đốt sống cổ hoặc khớp đốt sống lưng trên: gây đau ở cổ và cánh tay, đau tăng lên khi cúi xuống, đau không giảm khi nghỉ mà giảm theo thời gian hoặc dùng thuốc giảm đau.
Herpes zoster ở thành ngực thường đau theo phân bố của dây thần kinh da, đau khi sờ và có những bóng nước điển hình trên da.
Đau ngực tâm lý hay đau ngực chức năng: đau ngực thường xảy ra sau căng thẳng tinh thần và mệt mỏi, ít liên quan tới gắng sức. Vị trí đau ở mỏm tim hoặc dưới vú trái. Đau nhói, cơn đau có thể ngắn 1-2 giây, có thể kéo dài vài giờ, thậm chí cả ngày. Đau thường kèm theo hồi hộp, thở sâu, thở dài, tê và khó chịu ở đầu chi, chân, bàn chân, chóng mặt, khó thở, mệt mỏi. Tiền sử thường có những trầm cảm hoặc những dấu hiệu của trạng thái tinh thần bất ổn.

Đau chi dưới

Thiếu máu tới các chi cũng gây đau chi, cơ chế tương tư với đau trong thiếu máu cơ tim. Điển hình nhất là triệu chứng đau cách hồi chi dưới gặp trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính.

Đau cách hồi chi dưới là cảm giác đau kiểu chuột rút ở chi dưới, xuất hiện sau khi đi được một khoảng cách nhất định, giảm hoặc mất khi nghỉ. Triệu chứng này tái xuất hiện trở lại với cùng một mức gắng sức, ở cùng một khoảng cách đi.

Những câu hỏi cần đưa ra khi đứng một bệnh nhân đau chi dưới

Vị trí đau ở chỗ nào?
Tính chất cơn đau như thế nào?
Bệnh nhân đi được quãng đường bao xa thì xuất hiện đau chân? Đau có đỡ không khi được nghỉ ngơi?
Đau chân có xuất hiện kể cả khi nghỉ không?
Bệnh nhân có thấy dị cảm bên chi bị đau không?
Các Vận động hai chân như thế nào?
Da tại chân bị đau có bị thay đổi màu sắc (nhợt nhạt, đỏ, tím,..), có vết loét, hoại tử khó liền hay không? Nhiệt độ da bên chi đau thế nào (lạnh hơn hay nóng hơn so với chân lành hay các phần chi phía trên)?

Nguyên nhân gây đau chi dưới

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính.
Các bệnh khác có biểu hiện giống với đau cách hồi của bệnh động mạch chi dưới mạn tính cần phân biệt:
- Bệnh lý tĩnh mạch.
- Huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Thoái hoá khớp mạn tính.
- Hội chứng “bẫy” mạch khoeo.
- Bệnh lý thần kinh tuỷ sống.
- Biến chứng thần kinh của đái tháo đường.

Tính chất đau chi dưới tuỳ theo các nguyên nhân

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính:

Đau cách hồi xuất hiện điển hình khi gắng sức. Cần xác định mức độ gắng sức để đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh bằng cách ước tính mối tương quan giữa thời gian bắt đầu xuất hiện đau với quãng đường đi được thành những đơn vị. Ví dụ: mỗi 100m hoặc mỗi dãy nhà (tương đương 100m).
Đau cách hồi thường xuất hiện ở cùng một nhóm cơ và hết đau sau khi nghỉ từ 2-5 phút.
Tính chất đau: đau như bị chuột rút, hoặc chỉ có cảm giác mỏi cơ, nặng ở chi, buộc bệnh nhân đi chậm hoặc dừng lại.
Đau thường đau một chi, nhưng có thể cả hai chi.

Các bệnh lý khác cần phân biệt

Bảng 4.5. Chẩn đoán phân biệt triệu chứng đau cách hồi và giả đau cách hồi

	Đau cách hồi	Giả đau cách hồi
Đặc điểm	Đau kiểu chuột rút, bó chặt chân	Đau căng hơn, nóng, tê hơn
Vị trí	Vùng mông, chậu hông, đùi, bắp chân, bàn chân	Tương tự
Giảm gắng sức	Có	Thay đổi
Khoảng cách	Hằng định	Thay đổi
xuất hiện khi đứng	Không	Có
Giảm đau khi	Đứng lại	Ngồi, thay đổi tư thế
Thời gian cơn đau giảm	< 5 phút	≤ 30 phút

Bệnh lý tĩnh mạch: đau xuất hiện điển hình vào cuối ngày, sau khi đứng hoặc ngồi lâu, không liên quan đến gắng sức.
Huyết khối tĩnh mạch sâu: sưng đau đùi, chân khi đi lại. Giảm đau khi nâng cao chân.
Thoái hoá khớp mạn tính: đau tăng lên khi vận động khớp, đau ngay lúc bắt đầu đi lại, nghỉ ngơi không làm đỡ đau. Đau có tính chất thay đổi ngày này qua ngày khác, nặng lên khi thay đổi thời tiết.
Hội chứng “bẫy” mạch khoeo: đau tương tự như đau cách hồi, thường gặp ở thanh niên ưu hoạt động. Nguyên nhân do bất thường nguyên uỷ của cơ sinh đôi cẳng chân, gây chèn ép động mạch khoeo. Khi hoạt động thể lực có thể mất mạch chày sau nếu như gối duỗi tối đa. Đi bộ làm đau tăng nhưng chạy thì không, vì khi chạy không làm gối duỗi nhiều hơn.
Bệnh lý thần kinh tuỷ sống: đau thường vào buổi sáng, nghỉ ngơi không đỡ đau. Đau giảm khi chúi người về phía trước tỷ vào bề mặt rắn hoặc khi ngồi dậy. Viêm thần kinh toạ: đau đọc từ vùng hông tới một bên tới gan bàn chân, đau tăng lên khi duỗi thẳng chân và giơ cao lên (nghiệm pháp Lassègue).
Biến chứng thần kinh của đái tháo đường: đau do viêm thần kinh ngoại biên. Có thể thể khó phân biệt với đau cách hồi do cũng có loạn dưỡng, biến đổi màu sắc da và mạch yếu. Trong các trường hợp này, cần thiết các thăm dò sâu hơn về thần kinh.

Ngất

“Ngất” là sự mất ý thức tạm thời do giảm tưới máu toàn não bộ với các biểu hiện khởi phát nhanh, kéo dài ngắn và hồi phục hoàn toàn.

Cần phân biệt với “Thỉu” là tình trạng mất ý thức không hoàn toàn và thoáng qua (thể nhẹ hơn ngất).

Những câu hỏi cần đưa ra khi đứng trước một bệnh nhân bị ngất

Trước khi ngất: người bệnh có biết trước không? (trống ngực, đau ngực như trong rối loạn nhịp tim) khác với tiền triệu trong cơn động kinh: cảm giác chủ quan thuộc về giác quan (thính giác, thị giác, khứu giác, vị giác, xúc giác, nội tạng...) xảy ra một khoảng thời gian ngắn trước cơn động kinh. Tiền triệu có tính chất định hình (giống nhau trước mỗi cơn động kinh).

Hoàn cảnh xuất hiện: thay đổi tư thế, gắng sức, thay đổi nhiệt độ...

Trong khi ngất: ngất hay thỉu? màu sắc da? mồ hôi? co giật? nhịp tim? nhịp thở? đồng tử co hay giãn?
Sau cơn ngất: tri giác trở lại nhanh? (cơn Adams - Stokes) hay từ từ? rối loạn hành vi? có rối loạn cơ tròn?
Tiền sử:

Gia đình: có ai cũng có cơn ngất như vậy không?

Cá nhân: bệnh tim mạch; bệnh tâm thần; rối loạn thần kinh thực vật; có dùng thuốc tăng huyết áp; thuốc loạn nhịp tim; thuốc: lợi tiểu, an thần, động kinh ...?

Nguyên nhân gây ngất

Bảng 4.6. Nguyên nhân gây ngất

Ngất qua trung gian thần kinh
Vận mạch phế vị:
1. Qua trung gian xúc cảm: sợ hãi, đau, sợ dụng cụ, sợ máu.
2. Qua trung gian tư thế
Tình huống:
3. Ho, hắt xì hơi.
4. Kích thích dạ dày (nuốt, rặn, đau nội tạng)
5. Tiểu tiện (sau tiểu).
6. Sau gắng sức
7. Sau bữa ăn
8. Khác (ví dụ: cười, cử tạ ...)
Ngất xoang cảnh
Ngất không điển hình (không có yếu tố khởi kích rõ và/hoặc biểu hiện không rõ)
Ngất do hạ huyết áp tư thế đứng
Suy hệ tự động nguyên phát: suy hệ tự động đơn thuần, thoái hóa nhiều hệ thống, bệnh Parkinson với suy hệ tự động, giảm trí nhớ thể Lewy
Suy hệ tự động thứ phát: đái tháo đường, nhiễm bột, tăng ure máu, tổn thương tủy sống
Hạ huyết áp tư thế do thuốc: rượu, thuốc dãn mạch, lợi tiểu, phenothiazines, chống trầm cảm.
Giảm thể tích: xuất huyết, đi chảy, nôn mửa...
Ngất do nguyên nhân tim mạch
Rối loạn nhịp là nguyên nhân chính:
- Nhịp chậm:
+ Rối loạn chức năng nút xoang (bao gồm hội chứng nhịp nhanh/nhịp chậm).
+ Bệnh dẫn truyền hệ thống nhĩ thất.
+ Suy chức năng các dụng cụ cấy vào cơ thể.
- Nhịp nhanh:
+ Trên thất.
+ Thất (không rõ, thứ phát sau bệnh tim cấu trúc vv...). \|Thuốc gây nhịp chậm hoặc rối loạn nhịp nhanh.
- Bệnh tim thực thể:
+ Tim: bệnh van tim, nhồimáu/thiếu máu cơ tim, bệnh cơ tim phì đại, khối u tim (u nhày nhĩ, ung thư...), bệnh màng tim/chèn ép tim, bất thường bẩm sinh mạch vành, rối loạn chức năng van nhân tạo.
+ Khác: tắc động mạch phổi cấp, tách động mạch chủ cấp, tăng áp động mạch phổi.

Tính chất ngất tuỳ theo nguyên nhân

Ngất qua trung gian thần kinh: thường xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh tim. Tiền sử từ lâu, bị ngất tái diễn. Hoàn cảnh xảy ra sau khi đột ngột có cái nhìn, mùi, vị hoặc cơn đau khác thường, khi đứng lâu nơi đông người, nóng. Có thể xảy ra trong hoặc sau khi ăn kèm theo nôn, sau khi gắng sức hoặc khi xoay đầu hoặc đè lên xoang cảnh.

Ngất do hạ huyết áp tư thế đứng: khi huyết áp tâm thu giảm hơn 20 mmHg khi bệnh nhân đứng lên. Cơn ngất xảy ra sau khi đứng, khi đứng lâu sau gắng sức, đặc biệt nơi đông người, nơi quá nóng. Liên quan tạm thời với liều khởi đầu thuốc hạ huyết áp, trên nền bệnh nhân có bệnh thần kinh tự động hoặc Parkinson.

Ngất do các rối loạn nhịp tim: xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tim thực tổn rõ. Tiền sử gia đình hoặc đột tử.

Nhịp chậm do bệnh lý nút xoang hoặc bloc nhĩ thất gây ra cơn Adams Stokes. Các thuốc điều trị rối loạn nhịp như digoxin, chẹn beta giao cảm hay một số loại thuốc chẹn kênh calci như verapamil, diltiazem cũng là nguyên nhân gây nhịp tim chậm. Các cơn nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ ít khi gây ra ngất. Tuy nhiên, các rối loạn nhịp thất như nhịp nhanh thất rất hay gây ngất, thỉu đặc biệt ở những bệnh nhân có suy giảm chức năng thất trái.

Nguyên nhân tắc nghẽn cơ giới gây ảnh hưởng cung lượng tim: hẹp chủ khít,bệnh cơ tim phì đại gây hẹp đường ra thất trái cũng có thể là nguyên nhân gây ra ngất, thỉu đặc biệt khi bệnh nhân gắng sức khiến cung lượng tim không đủ đáp ứng nhu cầu cơ thể.

Hồi hộp, trống ngực

Hồi hộp, trống ngực là cảm giác tim đập nhanh và mạnh. Người bệnh thường mô tả như tim nhảy hoặc đập thình thịnh trong lồng ngực.

Những câu hỏi cần đặt ra khi đứng trước một bệnh nhân bị hồi hộp, trống ngực

Trước khi xảy ra hồi hộp, trống ngực:
- Bệnh nhân đang làm gì: đang nghỉ ngơi, đang ngủ, đang chơi thể thao, hay sau gắng sức
- Tư thế: nằm hoặc đứng
- Các yếu tố khác: tâm lý, cảm xúc,...
Trong cơn hồi hộp, trống ngực:
- Khởi phát đột ngột hay từ từ
- Có các dấu hiệu tiền triệu: đau ngực, khó thở, choáng váng, mệt mỏi,...
- Nhịp tim trong cơn có đều hay không? Tần số bao nhiêu?
- Các dấu hiệu khác đi kèm: đau ngực, ngất, thỉu, đổ mồ hôi, nôn, lo lắng,...
Kết thúc cơn hồi hộp, trống ngực:
- Cơn kết thúc đột ngột hay từ từ
- Có đáp ứng với phản xạ cường phế vị hay thuốc không?
Tiền sử: bệnh tim mạch, dùng các chất kích thích, một số thuốc.

Nguyên nhân gây hồi hộp, trống ngực

Bảng 4.7. Các nguyên nhân gây hồi hộp, trống ngực

Nguyên nhân tim mạch
- Rối loạn nhịp tim:
+ Rung, cuồng nhĩ
+ Nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất
+ Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất
+ Các bất th ường trong chức năng lập chương trình của máy tạo nhịp tim
- Bệnh tim khác:
+ Sa van hai lá
+ Hở hai lá nặng
+ Hở chủ nặng
+ Bệnh tim bẩm sinh có luồng shunt lớn
+ Bệnh cơ tim
+ Suy tim
+ Bệnh mạch vành
Nguyên nhân không phải tim mạch
Bệnh lý tâm thần: stress, trầm cảm
Nguyên nhân hệ thống: cường giáp, hạ đường huyết, sốt, thiếu máu, thiếu dịch, có thai, tiền mãn kinh
Do tác dụng phụ của thuốc: thuốc giãn mạch, thuốc điều trị hen phế quản đường hít, thuốc kháng cholinergic, hydralazine,...
Do dùng các chất kích thích: rượu, cocaine, heroin, amphetamine, caffein, nicotine,..

Tính chất hồi hộp, trống ngực tuỳ theo nguyên nhân

Người khoẻ mạnh cũng có thể bị hồi hộp khi vừa vận động nặng hoặc đang trong trạng thái lo lắng, sau dùng một số chất kích thích (caffeine, estasy, nicotin) hay một số loại thuốc như giảm xung huyết, kháng histamin, amphetamin.
Ngoại tâm thu thường gây những cơn hồi hộp thoáng qua, tái đi tái lại. Bệnh nhân mô tả như có nhịp bị bỏ lỡ và theo sau là một nhịp tim đập rất mạnh.
Cơn nhịp nhanh trên thất thường bắt đầu và kết thúc đột ngột. Bệnh nhân có thể khống chế cơn tim nhanh bằng cách hít vào sâu hoặc xoa xoang cảnh. Rối loạn nhịp này thường gặp ở người trẻ và không có bệnh tim thực tổn trước đấy.
Cơn tim nhanh thất cũng gây ra những triệu chứng tương tự nhưng thường kèm theo ngất hoặc thỉu, hay gặp trên đối tượng bệnh nhân có bệnh cơ tim hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim.
Các trường hợp hồi hộp có nguy cơ cao, cần có phải chẩn đoán và điều trị tích cực ngay, bao gồm:
- Tiền sử NMCT, can thiệp ĐMV hay phẫu thuật tim dưới 3 tháng.
- Kèm theo triệu chứng ngất hay đau ngực điển hình.
- Tiền sử gia đình có người bị ngất hoặc đột tử.
- Hội chứng Wolff-Parkinson-White, hội chứng QT kéo dài di truyền.
- Các bệnh lý tim cấu trúc: bệnh cơ tim phì đại, hẹp van động mạch chủ.

Phù

Ấn ngón tay để lại vết lõm trên da (thường ấn vào da trên nền xương, như mặt trước xương chày, mu bàn chân) là dấu hiệu của phù trên lâm sàng. Phát hiện phù mặt: mi mắt dày, các nếp nhăn tự nhiên bị mất và nếu dùng loa ống nghe áp lên da mặt, ta sẽ thấy xuất hiện vết rãnh lõm, tăng cân cũng là triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị phù.

Những câu hỏi cần đưa ra khi đứng trước một bệnh nhân có triệu chứng phù

Phù xảy ra vào lúc nào?
Phù bắt đầu ở đâu? phù ở đâu?
Phù xuất hiện đột ngột hay từ từ?
Phù tăng lên vào buổi sáng hay buổi tối, phù liên quan đến chế độ ăn uống,dùng thuốc? Phù giảm đi khi nào?
Phù chân hai bên có đều nhau?
Cân nặng tăng lên bao nhiêu cân so với trước khi phù?
Những triệu chứng nào khác đi kèm (đau ngực, khó thở, tiểu ít,...)?

Triệu chứng phù tuỳ theo nguyên nhân

Phù cứng hay phù mềm:

Phù cứng: vết lõm khó xuất hiện hơn và hết nhanh hơn là trong phù mềm. Phù cứng thường có màu da sạm nơi phù, đôi khi có loét do rối loạn dinh dưỡng da. Viêm tắc tĩnh mạch lâu ngày, viêm bạch mạch như trong bệnh chân voi do giun chỉ, thường gây ra phù cứng.

Phù mềm: ấn lõm dễ dàng, vết lõm một lúc sau mới hết. Phù mềm do nhiều nguyên nhân: suy tim, hội chứng thận hư, suy gan, suy dinh dưỡng.

Vị trí và mức độ phù:

Phù tim thường bắt đầu ở vùng thấp trước, chi dưới, hai bàn chân thường rõ phù ở mắt cá, mu chân. Bệnh nhân thường than phiền là đi giầy chật. Trong suy tim có phù, thường bệnh nhân hay có triệu chứng khó thở đi kèm, khám thấy gan to, tĩnh mạch cổ nổi. Phù có thể giảm nếu người bệnh được nằm nghỉ, ăn nhạt, nhưng gan vẫn có thể còn to, khác với phù do nguyên nhân khác, gan không to, nhưng vẫn có phù.

Phù thận thường rõ sớm ở mặt, hai mi mắt, nghĩa là ở những phần mềm, nơi các mô liên kết lỏng lẻo, nước để tích tụ. Phù nặng sẽ tiến đến phù bụng, bộ phận sinh dục, chân. Thường phù đối xứng, phù tặng khi ăn mặn. Bệnh nhân hay có triệu chứng rối loạn tiểu tiện đi kèm.

Phù do suy dinh dưỡng khác phù thận là phù chảy, người bệnh gầy, nhưng phù lại rõ ở những nơi thấp tương phản với chi gây, do cơ teo. Hay có những bệnh cảnh gây giảm protein máu đi kèm.

Phù do suy gan thường rõ ở hai chi dưới và hay kèm theo hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch của: cổ trướng tuần hoàn bàng hệ kiểu chủ của (tập trung vùng dưới hai bờ sườn và thượng vị, hướng máu tĩnh mạch đi từ dưới lên trên), lách to. Có trường hợp viêm gan biến chứng, suy gan, phù thường kèm theo vàng da ít hoặc nhiều.

Phù do viêm tắc tĩnh mạch chi dưới thường chỉ bị một bên chân, ít khi cả hai bên, và có tĩnh mạch nổi bên có viêm tắc. Khi tĩnh mạch ở sâu bị viêm tắc, phù trắng, có tràn dịch khớp gối nếu là chi dưới bị viêm tắc tĩnh mạch sâu và bệnh nhân đau, có thể sốt nhẹ, mạch nhanh; đặc điểm có tính chất gợi ý: thời kỳ chu sản, thời kỳ sau phẫu thuật, đặc biệt là ở vùng tiểu khung, suy tim.

Phù do viêm tắc bạch mạch cấp tính thường đỏ, theo đường đi của bạch mạch và ta có thể thấy nguyên nhân nhiễm khuẩn tại chi có phù. Nếu là viêm mạn tính như trong bệnh chân voi do giun chi, thường ở một chi, da sạm, dày cứng, ấn khó gây lõm và hỏi kỹ tiền sử ta thường thấy trước đó nhiều năm, người bệnh đã nhiều lần sốt và có phù bên chi đó, rồi lại hết sốt, rút bớt phù.

Phù áo khoác: gặp trong tắc tĩnh mạch chủ trên (hội chứng trung thất), có phù nửa người trên (khu vực tĩnh mạch chủ trên), tĩnh mạch bàng hệ kiểu chủ - chữ nổi rõ ở nửa trên người, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to.

Các triệu chứng đi kèm:

Khó thở: nếu có gan to, tĩnh mạch cổ nổi là biểu hiện của suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ.

Cổ trướng, tràn dịch màng phổi: trong trường hợp ứ trệ tuần hoàn lâu ngày, cũng như trong những trường hợp có giảm nặng áp lực keo trong máu, thường có cổ trướng,tràn dịch màng phổi. Dịch rút ra lúc đầu có ít albumin và Rivalta (-), nhưng nếu tràn dịch đã lâu ngày, chọc hút nhiều lần, dịch thấm dần dần thẫm màu. Rivalta (+) và có khi đỏ thẫm như máu tĩnh mạch với các thành phần protein như trong máu.

Tràn dịch màng ngoài tim: có thể gặp trong bệnh cảnh phù nhiều.

Vàng da: trong suy tim, có thể xuất hiện vàng da, có thể do viêm gan, nhưng cũng có thể do tắc mật.

Da xanh do thiếu máu: hay gặp trong suy tim do viêm cầu thận mạn tính, tăng huyết áp, suy tim do thiếu máu, bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (có sốt kéo dài).

Hoàn cảnh xuất hiện phù:

Phù chân sau khi ngồi hoặc đứng lâu: nói chung các loại phù đều như vậy nhưng nếu không thấy nguyên nhân nào khác thì nên tìm hiểu khả năng suy tĩnh mạch chi dưới.

Phù xuất hiện khi khó thở tăng và đi tiểu ít: suy tim tăng.

Phù xuất hiện trong quá trình dùng thuốc điều trị (ví dụ: corticosteroid), nên xem xét khả năng phù do thuốc.

Tính chất phù một chân hay cả hai chân tuỳ theo nguyên nhân theo bảng dưới đây:

Bảng 4.8. Các nguyên nhân gây phù một hay hai chân

Phù một chân	Phù hai chân
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới	Suy tim
Viêm mô mềm	Suy tĩnh mạch mạn tính
Bên chi bất động lâu ngày, ví dụ do liệt nửa người	Các bệnh gây giảm protein máu: hội chứng thận hư, xơ gan ...
Phù bạch huyết	Tắc nghẽn hệ bạch huyết, ví dụ: do các khối u vùng chậu, bệnh giun chỉ bạch huyết
	Do thuốc: NSAIDs, nifedipin, amlodipin, fludrocortison
	Thiếu vitamin B1 (bệnh Beri beri)

Ho là một phản xạ thở ra mạnh, đột ngột, tiếp theo động tác đóng thanh môn. Trung tâm ho ở hành tuỷ, vùng gây phản xạ: chủ yếu là thanh quản, khí phế quản, màng phổi, trung thất.

Những câu hỏi cần đặt ra khi đ ứng trước một bệnh nhân có triệu chứng ho

Ho xảy ra bao lâu?
Ho xảy ra khi nào? tăng lên và giảm đi khi nào?
Ho khan hay có đờm? Tính chất của đờm?
Có ho máu không, số lượng bao nhiêu (ml)?
Những triệu chứng đi kèm (khàn tiếng, đau ngực, khó thở ...)?

Triệu chứng ho tuỳ theo nguyên nhân

Ho khan: trong tăng áp lực tiểu tuần hoàn thường có ho khan và ho nặng lên khi bệnh nhân nằm đầu thấp, trong tràn dịch màng phổi, thay đổi tư thế cũng có thể gây ho.
Ho có đờm: đờm trắng hoặc có vệt xanh, vàng: bội nhiễm phế quản.
Ho có thay đổi tiếng:
- Khản giọng: tổn thương thanh quản.
- Giọng đôi: có liệt dây thanh âm.
Ho khan có thể gặp ở 20-30 % số bệnh nhân tim mạch đang dùng thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin (tác dụng phụ).

Ho ra máu: máu có thể đỏ tươi, đỏ thắm, có thể chỉ vài vệt lẫn đờm, hoặc rất nhiều. Máu có thể do: (1) hồng cầu từ các mạch máu trong phổi cương tụ, thoát quản vào phế nang phổi cấp; (2) vỡ các mạch bàng hệ nối tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch phế quản (hẹp hai lá); (3) hoại tử và xuất huyết trong phế nang (tắc động mạch phổi); (4) loét niêm mạc phế quản, hoại tử một vùng tổn thương bã đậu (lao); (5) xâm nhập các mạch máu ở phổi do ung thư; (6) hoại tử niêm mạc phế quản gây vỡ các chỗ nối tĩnh mạch phổi - phế quản (giãn phế quản).

Hẹp hai lá là một nguyên nhân ho ra máu và thường có những cơn khó thở kiểu hen. Có thể chẩn đoán nhầm ho ra máu do lao phổi ở người hẹp van hai lá nếu không chú ý khám tim.

Ho ra máu với khối lượng lớn: ít gặp trong bệnh tim, nhưng có thể xảy ra khi có vỡ, rò động mạch - tĩnh mạch phổi, hoặc vỡ phình động mạch chủ vào phế quản.

Hỏi tiền sử, hoàn cảnh xuất hiện, lâm sàng, giúp xác định nguyên nhân để xử trí đúng ho ra máu: đau ngực rồi ho ra máu, nhất là ở người có tổn thương van hai hướng tới chẩn đoán tắc động mạch phổi; ho ra máu ở bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh có thông đại và tiểu tuần hoàn trong hội chứng Eisenmenger. Ho ra máu ở người đang dùng thuốc chống đông hướng tới tai biến do thuốc.

Tím

Tím ở da và niêm mạc xuất hiện khi có sự gia tăng lượng hemoglobin khử hoặc những dẫn xuất bất thường của hemoglobin trong máu (methehemoglobin hoặc sulfhemoglobin). Tím thường thấy rõ ở môi, niêm mạc miệng, giường móng tay, móng chân và da.

Các câu hỏi cần hỏi khi đứng trước một bệnh nhân có triệu chứng tím

Tím da và niêm mạc xuất hiện từ bao giờ?
Tím xuất hiện ở vị trí nào của cơ thể?
Tím xuất hiện đột ngột hay từ từ?
Tím tăng lên hay giảm đi khi nào?
Tím có đi kèm theo các triệu chứng khác (đau ngực, ho, ho máu ..)?
Nghề nghiệp?
Trong gia đình có ai bị tím giống bệnh nhân không?

Trước một trường hợp có tím, những điểm sau đây cần được phân tích:
Mức độ và vị trí tím: trong bệnh Fallot 4, tím rõ da và niêm mạc. Trong bệnh còn ống động mạch có đảo ngược dòng máu, thông thường thấy tím nhiều ở chi dưới hơn ở chi trên, do máu từ động mạch phổi đổ qua ống động mạch vào động mạch chủ và trước hết đi thẳng xuống động mạch chủ tới phần dưới của cơ thể.
Thời gian xuất hiện tím: tím sớm gặp trong tim bẩm sinh có pha trộn đại và tiểu tuần hoàn: tứ chứng Fallot, đảo gốc động mạch... Tím muộn: các trường hợp suy tim do bệnh tim hậu phát, hội chứng Eisenmenger (đảo ngược dòng máu thông).
Hoàn cảnh xuất hiện tím, hoặc tím rõ hơn: ở các bệnh tim bẩm sinh có tím sớm, tím xuất hiện rõ hơn khi trẻ khóc. Một số phụ nữ có thông các vách tim nhưng chưa có tím (thông liên nhĩ, thông liên thất) ngay sau khi đẻ có thể xuất hiện tím, do giảm áp lực đột ngột trong ổ bụng làm giảm sức cần đại tuần hoàn, tạo điều kiện cho máu từ tim phải ào sang tim trái qua lỗ thông ở vách tim.
Các triệu chứng đi kèm: khó thở, ngất thỉu; tư thế người bệnh (Fowler), hoặc ngược lại, cúi gập người lại để đỡ khó thở như trong tứ chứng Fallot (Squatting). Tay dùi trống: phổ biến trong bệnh tim bẩm sinh tím sớm và hội chứng Eisenmenger, tâm phế mạn.

Triệu chứng tím tuỳ theo nguyên nhân

Tím chia ra hai loại theo nguyên nhân phát sinh:

Tím trung ương: tím trung ương có đặc điểm là độ bão hoà oxy máu động mạch giảm. Tím trung ương thường xuất hiện rõ khi nồng độ trung bình của hemoglobin khử ở mao mạch > 4g/dl (hoặc methemoglobin > 0,5 g/ dl). Ở người da trắng, chỉ thấy tím khi SaO2 < 85%; ở người da màu sẽ thấp hơn nữa (khoảng 75%). Bởi vì lượng hemoglobin khử tuyệt đối quyết định triệu chứng tím, nên nồng độ hemoglobin càng cao thì tím càng rõ. Như vậy người bị đa hồng cầu sẽ tím rõ ở mức SaO2 cao hơn người bình thường và sẽ không thấy tím ở những bệnh nhân thiếu máu nặng mặc dù SaO2 giảm đáng kể. Tím trung ương thường do các nguyên nhân sau:
- Tim bẩm sinh shunt phải - trái. Mức độ tím phụ thuộc vào kích thước của luồng shunt cũng như mức độ bão hoà Hb-O2 của máu tĩnh mạch. Thường chỉ tím khi shunt này > 25% cung lượng thất trái. Tím tăng khi gắng sức bởi vì độ bão hoà oxy của máu về tim phải thấp hơn và vì tăng shunt phải - trái. Tím xảy ra trong thời kỳ sơ sinh gợi ý thông liên nhĩ với shunt phải - trái tạm thời. Tím xuất hiện ở 1 - 3 tháng tuổi gợi ý ống động mạch đóng trên trẻ có tắc nghẽn đường ra thất phải. Nếu tím xuất hiện ở trẻ > 6 tháng tuổi gợi ý tắc nghẽn đường ra thất phải kèm thông liên thất. Nếu tím xuất hiện muộn hơn 5 - 20 tuổi gợi ý hội chứng Eisenmenger.
- Các bệnh phổi nặng: ở những bệnh nhân có bệnh phổi nặng thì thông khí, tưới máu cũng như trao đổi khí ở phế nang rất hạn chế là nguyên chính gây tím trung ương. Tình trạng này xảy ra cấp tính trong viêm phổi nặng, phù phổi cấp hoặc bệnh phổi mạn tính. Bệnh diễn biến lâu ngày có thể gặp tím trung ương kèm theo móng tay khum.
- Thông động tĩnh mạch phổi: có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. Mức độ tím phụ thuộc vào kích thước số lượng lỗ thông.
Tím ngoại biên:

Ở người bình thường, tím ngoại biên có thể gặp khi cơ thể tiếp xúc với nước hoặc không khí lạnh, gây phản xạ co mạch.

Trong các trường hợp cung lượng tim giảm, sẽ có hiện tượng co mạch dưới da do cơ chế bù trừ, ưu tiên máu tập trung về các cơ quan quan trọng như tim, não, thận. Lúc này, da bệnh nhân có thể tím mặc dù máu động mạch được bão hoà bình thường.

Tím ngoại biên cũng gặp trong phần lớn các trường hợp suy tim, tuần hoàn bị chậm lại, nên O2 được tách nhiều khỏi HbO2 và PaO2 giảm, nhưng không tới mức độ tím trung ương. Tím đỏ các đầu chi. Sau giai đoạn co thắt mạch gây tái nhợt các đầu chi trong hội chứng Raynaud cũng thuộc loại này, nhưng cục bộ và tạm thời.

Tuy nhiên ta biết rằng, nếu thiếu máu nặng, lượng hemoglobin khử có thể thấp hơn 5g/100ml, cho nên bệnh nhân không có tím tuy có suy tim. Mặt khác, trong bệnh tăng hồng cầu, như bệnh Vaquez, hoặc tăng hồng cầu sinh lý ở cư dân trên núi cao, da và niêm mạc có thể tím đỏ. Nhiễm độc muối natri nitrit gây tăng methemoglobin máu cũng làm tím da và niêm mạc.

Các triệu chứng khác

Mệt: mệt không phải là đặc hiệu của bệnh tim mạch, nhưng có ý nghĩa khi xảy ra ở bệnh nhân tim mạch. Mệt có thể do giảm cung lượng tim, làm cơ lực giảm sút. Mệt cũng có thể do thuốc. Thuốc giảm huyết áp quá mạnh, lợi tiểu gây mất nước và điện giải.
Đái ít: phổ biển ở người suy tim.
Kém ăn, buồn nôn: hay gặp trong suy tim, do ứ trệ tuần hoàn, do tim to, chèn ép thực quản. Cũng có thể do nhiễm độc glucosid trợ tim.
Thay đổi giọng nói: nói khàn trong bệnh tim thường gặp trong trường hợp động mạch phổi to lên, chèn vào dây thần kinh quặt ngược giữa quai động mạch chủ và động mạch phổi ở bệnh nhân hẹp van hai là có biến chứng tăng áp lực động mạch phổi; phình quai động mạch chủ có thể gây khàn giọng.

Next Previous

Hỏi bệnh tim mạch

Related posts