Bệnh thận mạn và suy thận mạn

ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC BỆNH THẬN MẠN

Các định nghĩa

Bệnh thận mạn (chronic kidney disease, CKD)

Bệnh thận mạn được chẩn đoán dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau (theo KDOQI, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative của Hội Thận Học Hoa Kỳ, 2002), tồn tại kéo dài > 3 tháng.

• Dựa vào bằng chứng của tổn thương về cấu trúc và chức năng thận biểu hiện qua:
  • Tổn thương mô thận phát hiện qua sinh thiết thận.
  • Bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, hoặc nước tiểu, hoặc xét nghiệm hình ảnh kèm hoặc không kèm theo giảm độ lọc cầu thận.
• Độ lọc cầu thận (GFR) giảm < 60 ml/ph/1,73 m2 da kéo dài > 3 tháng, kèm hoặc không kèm bằng chứng của tổn thương thận.

Bệnh nhân ghép thận cũng được xem là bệnh nhân có bệnh thận mạn, và được thêm ký hiệu T (transplantation) trong phân loại.

Việc chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn được tiến hành khi chức năng thận ổn định, loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy thận. Việc phân loại giai đoạn bệnh thận mạn giúp nhà lâm sàng đánh giá và theo dõi diễn tiến của bệnh thận mạn và thông báo cho bệnh nhân về giai đoạn này, từ đó đề ra chiến lược điều trị tùy theo giai đoạn của bệnh thận mạn.

Theo KDOQI 2002, bệnh thận mạn được phân thành năm giai đoạn dựa vào độ lọc cầu thận ước đoán bằng công thức MDRD hoặc băng độ thanh lọc creatinin (tính băng công thức Cockcroft Gault) (xem bài Các xét nghiệm cơ bản trong Thận học).

Suy thận mạn (chronic renal failure)

Là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng của các nephron. Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn 3-5.

Suy thận giai đoạn cuối (end stage renal disease, ESRD)

Là giai đoạn nặng nhất của suy thận mạn, biểu hiện lâm sàng do tình trạng tích tụ các độc chất, nước và điện giải bình thường thải qua thận gây nên hội chứng urê huyết cao. Tình trạng này sẽ gây tử vong trừ phi bệnh nhân được áp dụng các biện pháp điều trị thay thế thận (thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc, ghép thận). Suy thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn 5.

Hội chứng urê máu cao (uremic syndrome)

Là một hội chứng lâm sàng và cận lâm sàng, phản ánh tình trạng rối loạn chức năng của tất cả các cơ quan khi chức năng thận bị suy giảm cấp hoặc mạn. Tuy nhiên, “hội chứng urê máu cao” không đồng nghĩa với chỉ có urê huyết thanh và creatinin huyết thanh tăng, mà còn tăng cả những sản phẩm azote khác. Nên chính xác hơn là thuật ngữ “hội chứng tăng azote máu”. Tuy nhiên, không phải mọi sản phẩm azote đều đo đạc được, nên việc theo dõi suy thận mạn bằng urê máu và creatinin huyết thanh đồng nghĩa với cách theo dõi đơn giản nhất chức năng thận qua nhũng xét nghiệm đo đạt được dễ dàng trên lâm sàng.

Tăng azote máu (azotemia)

Là sự gia tăng nồng độ các sản phẩm có nguồn gốc nitơ trong máu như protein, peptide, aminoacid, creatinin, urê, uric acid, ammoniac, hippurate, sản phẩm thoái hóa cua acid nhân, polyamine, myoinositol, phenols, benzoate, và indole.

DỊCH TỄ HỌC CỦA BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN

Tần suất bệnh thận mạn trong cộng đồng theo nghiên cứu NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) của Hoa Kỳ tiến hành trên 15.625 người trưởng thành trên 20 tuổi, công bố năm 2007 là 13%, hoặc cứ mỗi 10 người sẽ có 1 người bệnh thận mạn. Về dịch tễ học, từ nghiên cứu NHANES III, mỗi bệnh nhân suy thận mạn vào giai đoạn cuối điểu trị thay thế thận, tương ứng với ngoài cộng đồng có khoảng 100 người đang bị bệnh thận ở những giai đoạn khác nhau. Do vậy, để giảm thiểu số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là làm sao có thể phát hiện sớm, điều trị tích cực bệnh từ những giai đoạn sớm hơn.

Suy thận mạn là một gánh nặng của nhiều nước trên thế giới. Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người suy thận mạn giai đoạn cuối đang được diều trị thay thế thận (thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc và ghép thận) và số lượng người này ước đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020. Trên thực tế, do chi phí cao của các biện pháp điều trị thay thế thận nên điều trị thay thế thận chỉ áp dụng chủ yếu (80%) cho bệnh nhân tại các nước đã phát triển. Tại các nước đang phát triển chỉ 10%-20% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị thay thể thận và thậm chí không có điều trị thay thế thận, và bệnh nhân sẽ tử vong khi vào suy thận mạn giai đoạn cuối.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn

Sinh bệnh học của bệnh thận mạn bao gồm hai cơ chế chính của tổn thương là cơ chế thận bị tổn thương do bệnh căn nguyên (viêm cầu thận, bệnh ống thận mô kẽ do thuốc...) và cơ chế đáp ứng của thận, khi bị giảm số nephron, qua việc tăng sinh phì đại của các nephron còn lại, chưa bị tổn thương (giả thuyết nephron toàn vẹn của Bricker). Tuy việc hoạt động bù trừ là có lợi trong giai đoạn đầu, nhưng lâu dần, hiện tượng tăng lọc tại cầu thận này gây tổn thương và mất dần chức năng thận (giả thuyết tăng lọc của Brenner). Những nephron tăng lọc để hoạt động bù trừ gây tổn thương cầu thận, tổn thương tế bào nội mô, bong tróc tế bào ngoại bì, kích thích hóa xơ tế bào trung mô, xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng. Ngoài ra, sự tăng áp lực tại cầu thận, tăng sản xuất NH3 tại các nephron còn lại dẫn đến hoạt hóa bổ thể và tăng tổn thương ống thận, gây xơ hóa ống thận và mô kẽ. Hậu quả khởi phát vòng xoắn bệnh lý mất thêm nephron và làm bệnh thận tiến triển và dần đến suy thận mạn giai đoạn cuối (hình 32.1). Cơ chế tăng lọc tại các nephron còn lại xảy ra không tùy thuộc nguyên nhân gây bệnh thận. Cơ chế này giúp giải thích tiến triển bệnh thận trong nhiều năm sau, ngay cả khi bệnh thận căn nguyên đã thuyên giảm.

Cơ chế của sự phì đại bù trừ hoạt động của những nephron còn lại vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Cho đến nay, người ta cho ràng chất chủ vận cho hoạt động này là angiotensin n, kế sau là TGF-p (transforming growth factor p) kích thích hiện tượng xơ hóa (hình 32.2). Do vậy, việc dùng các thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II, có hiệu quả can thiệp vào cơ chế này làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn.

Cơ chế bệnh sinh hội chứng urê máu cao

Hội chứng urê máu cao là hội chứng lâm sàng và cận lâm sàng gây ra do tình trạng tăng urê máu. Trong suy thận mạn, hội chứng urê máu cao xảy ra mạn tính qua nhiều tháng, nhiều năm, gây tổn thương nhiều cơ quan. Điểm cần lưu ý là trong hội chứng urê máu cao, không chỉ urê, creatinin huyết thanh tăng mà một khi thận bị suy, hằng trăm chất được tích tụ bao gồm các sản phẩm azote máu như urate, hippurate, polyamine, myoinositol, phenol, benzoate, indole... Bài tiết urê và creatinin chỉ phản ánh chức năng bài tiết của thận, mà ta có thể đo đạc được và theo dõi được dễ dàng, trong khi các chức năng khác của thận cũng bị suy trong suy thận mạn, như chức năng điều hòa thăng bằng nội môi, thăng bằng kiềm toan, chức năng nội tiết... thay đổi chậm hơn và tiểm ẩn hơn.

Do vậy, sinh bệnh học của hội chứng urê máu cao bao gồm ba rối loạn là (1) rối loạn gây ra do sự tích tụ các chất thải, và độc chất trong cơ thể, mà quan trọng nhất là sản phẩm biến dưỡng của protein, (2) hậu quả của sự mất dần các chức năng khác của thận như điều hòa thăng bằng nội môi, nước điện giải, nội tiết tố, (3) hậu quả của phản ứng viêm tiến triển gây ra ảnh hưởng lên mạch máu và dinh dưỡng.

RỐI LOẠN NƯỚC - ĐIỆN GIẢI -THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

Rối loạn chuyển hóa natri

Bình thường, tại nhiều đoạn khác nhau của ống thận, natri được điều hòa bài tiết và tái hấp thu nhằm duy trì nồng độ hằng định trong huyết tưomg, và cân bằng dịch, áp lực thẩm thấu nội môi. Khi suy thận mạn, trong giai đoạn đầu của suy thận mạn, độ lọc cầu thận giảm làm giảm tái hấp thu natri ở quai Henlé và ống thận xa và gây tăng thải natri trong nước tiểu. Sau đó, các nephron còn lại tăng hoạt động bù trừ, sẽ tăng thải natri và các anion, tăng ANP (atrial natriuretic peptide, peptide tăng bài niệu natri tại tâm nhĩ) làm tăng bài tiết natri tại ống thận xa. Khi thận suy tiến triển, ANP giảm tác dụng, gây tăng giử muối, nước, gây tăng thể tích dịch trong lòng mạch, tăng huyết áp, phù.

Rối loạn bài tiết nước

Bình thường, thận có khả nâng cô đặc và pha loãng nước tiểu. Khi uống nhiều nước, thận tăng thải nước dư, giảm tỷ trọng nước tiểu đến mức tối đa, ngược lại, trong điều kiện thiếu nước, thận tăng giữ nước, cô đặc nước tiểu, tăng độ thẫm thấu của nước tiểu lên 1.200 mOsmol, tỷ trọng tăng trên 1,030. Khi suy thận mạn, thận mất khả năng cô đặc và pha loãng nước tiểu. Độ thẩm thấu của nước tiểu sẽ cố định trong khoảng 350 mOsmol/L, tương ứng với tỳ trọng nước tiểu 1,010.

Cơ chế: Trên bệnh nhân suy thận mạn, mặc dù nephron không giảm bài tiết nước, nhưng do thận mất nephron, nên ngaỵ cả khi những nephron còn lại hoạt động đến mức tối đa, cũng không thể đảm bảo được chức năng thải nước như bình thường. Ống thận, mô kẽ do bị tổn thương nên kém nhạy cảm với vasopressin, giảm áp lực thẩm thấu vùng tủy thận, dẫn đến hậu quả giảm tái hấp thu nước. Tiểu đêm là triệu chứng của tình trạng thải nước tiểu, và natri ở mức độ thẩm thấu cố định. Bệnh nhân dễ bị thiếu nước và muối, nếu tiết chế, và dễ giảm natri huyết thanh, nếu uống quá nhiều nước so với lượng nước tiểu thải ra mỗi ngày.

Rối loạn chuyển hóa kali

Thận bình thường duy trì nồng độ kali trong giới hạn hằng định từ 4,5-5 mMol/L, qua việc thải kali tại ống thận xa qua trung gian aldosteron. Mỗi ngày thận thải từ 20-40 mMol kali trong nước tiểu. Nếu tăng nhập kali, thận tăng thải, nếu không nhập kali, thận vẫn thải một lượng kali tối thiểu 20 mMol/ngày.

Khi suy thận mạn, thận vẫn có khả năng bài tiết kali qua việc tăng tiết aldosteron làm tăng thải kali tại ống thân xa, và tăng thải kali qua đường tiêu hóa. Do vậy, kali chỉ tăng vào giai đoạn cuối của suy thận. Nếu tăng kali xảy ra sớm hơn, thường do tăng nhập kali từ chế độ ăn, tăng dị hóa đạm, tán huyết, xuất huyết, truyền máu dự trữ, toan chuyển hóa, hoặc dùng thuốc làm tăng kali như thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể, thuốc lợi tiểu giữ kali như spironolactone, triamerene. Ngoài ra, còn một sổ bệnh thận căn nguyên làm tổn thương vùng ống thận xa, tổn thương cơ chế bài tiết kali của thận sẽ làm tăng kali ngay cả khi không suy thận, hoặc chỉ suy thận nhẹ như hội chứng giảm aldosterone - giảm renin máu, đái tháo đường, bệnh thận mô kẽ, bệnh thận do hồng cầu liềm.

Giảm kali ít gặp hơn trong bệnh thận mạn, và nguyên nhân chủ yếu do giảm nguồn nhập kali, đi kèm với việc dùng lợi tiểu quá liều, hoặc tăng mất kali qua đường tiêu hóa. Ngoài ra, giảm kali còn có thể do bệnh thận nguyên phát làm tăng thải kali qua thận, như hội chứng Fanconi, toan hóa ống thận, bệnh ống thận bẩm sinh hoặc mắc phải. Trên những bệnh nhân này, khuynh hướng giảm kali giảm dần một khi suy thận tiến triển, nên phải đánh giá lại để bổ sung kali một khi độ lọc cầu thận giảm. Việc bổ sung kali sẽ được tính toán tùy thuộc vào lượng kali thiếu trong máu và lượng kali bài tiết mỗi ngày trong nước tiểu, và tránh nguy cơ tăng kali máu

Toan chuyển hóa

Bình thường, cơ thể sản xuất mỗi ngày 1 mmol/kg/ngày H+ và acid không bay hơi sẽ được bài tiết qua thận. Khi suy thận mạn, lượng acid bài tiết bị khống chế trong khoảng hẹp từ 30-40 mmol/ngày, nên dễ bị dư H+ từ 20-40 mmol/ngày. Toan chuyển hóa trở nên nặng khi tăng lượng acid nội sinh hoặc ngoại sinh hoặc tăng mất bicarbonate (tiêu chảy, nhiễm trùng).

Rối loạn chuyển hóa calcium và phospho

Bình thường, thận thải phospho, tái hấp thu calcium, tham gia vào khâu cuối cùng của quá trình hydroxyl hóa cholecalciferol, từ 25-hydroxy cholecalciferol ở gan trở thành dạng hoạt tính của vitamin D (1,25-dihydroxy cholecalciferol) sau khi qua thận. Vitamin D dạng hoạt tính có tác dụng làm táng lắng đọng calcium vào xương, tái hấp thu calcium từ đường tiêu hóa, giảm thải calcium tại thận.

Khi thận suy, thận giảm khả năng bài tiết phospho và calcium, gây tăng phospho trong máu. Để duy trì tích số phospho và calcium ổn định trong máu, calcium máu giảm khi phospho tăng, kích thích tuyến cận giáp tiết PTH, làm tăng huy động calcium từ xương vào máu, phức họp calcium -phospho tăng lắng đọng tại mô, gây rối loạn chu chuyên xương, tăng bài tiết phospho tại ống thận. Ban đầu tình trạng tăng PTH giúp duy trì phospho trong giới hạn bình thường theo cơ chế trên. Khi suy thận tiến triển, khả năng bài tiết phospho của thận bão hòa, phospho tăng trong máu và xương tiếp tục quá trình mất khoáng chất do cường tuyến cận giáp thứ phát.

Hậu quả của rối loạn chuyển hóa calcium và phospho là (1) cường tuyến cận giáp thứ phát; (2) tổn thương xương do mất khoáng chất; (3) tổn thương do lắng đọng phức hợp calcium - phospho ngoài xương (còn gọi là calciphylaxis) như tại mô mềm tại khớp, mô quanh khớp, cơ tim, mắt, phổi và mạch máu. Tổn thương này dẫn đến hoại tử mô mềm, và vôi hóa mạch máu kích thước trung bình, nhất là tại động mạch vành, gây bệnh động mạch vành và tăng tử vong do nguyên nhân tim mạch trên bệnh nhân bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối (khi tích số calcium X phospho trên 60).

Cường tuyến cận giáp kích thích gây tăng chu chuyển xương dẫn đến viêm xương xơ nang (osteititis fibrosa cystica), đặc trưng bằng hình ảnh tạo xương bất thường, xơ hóa tủy xương, tạo nang trong xương, nêu nang xuất huyết có hình màu nâu, gọi là bướu nâu (brown tumor). Biểu hiện lâm sàng của cường tuyến cận giáp bao gồm đau nhức xương, xương dòn, dễ gãy xương bệnh lý, bướu nâu trong xương, xơ hóa tùy xương gây thiếu máu kém đáp ứng với điều trị erythropoietin. Tình trạng tăng PTH tăng trong hội chứng urê máu cao gây yêu cơ, xơ hóa cơ tim.

Tổn thương xương trong suy thận mạn được phân thành hai nhóm chính dựa vào chu chuyển xương: (1) nhóm tăng chu chuyển xương (do cường tuyến cận giáp, trình bày ở trên) và (2) nhóm giảm chu chuyển xương. Nhóm giảm chu chuyên xương phân thành hai nhóm là (1) bệnh xương bất chuyển (adynamic bone disease) và (2) nhuyễn xương (osteomalacia). Nhuyễn xương gây ra do thiếu vitamine D, tăng lắng đọng aluminium tại xương hoặc toan chuyển hóa. Bệnh xương bất chuyên gây ra do điều trị quá tích cực ức chế bài tiết PTH bằng các chế phẩm vitamine D, dùng quá nhiều chất gắn kết phospho có nguồn gốc calcium hoặc chạy thận nhân tạo với dịch lọc nhiều calcium. Biến chứng của bệnh xương bất chuyển là tăng nguy cơ gãy xương bệnh lý và nguy cơ vôi hóa tại mạch máu và tim.

RỐI LOẠN VỀ TIM MẠCH

Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong ở mọi giai đoạn của bệnh thận mạn. Hầu hết bệnh nhân bệnh thận mạn bị đe dọa từ vong do nguyên nhân tim mạch ở mọi giai đoạn của bệnh thận mạn, trước khi đến giai đoạn cuối. Do vậy, cần quan tâm tầm soát, điều trị và phòng ngừa mọi biến chứng tim mạch trên bệnh nhân bệnh thận mạn.

Tăng huyết áp và dày thất trái

Tăng huyết áp là nguyên nhân gây ra suy thận, và tăng huyết áp cũng là biến chứng thường gặp nhất trong bệnh thận mạn. Tăng huyết áp xuất hiện sớm trong bệnh thận mạn và tỷ lệ tăng huyết áp và biến chứng dầy thất trái của tăng huyết áp gia tăng dần theo giai đoạn của bệnh thận mạn. Huyết áp là một yếu tố thúc đẩy tiến triển của bệnh thận mạn do mọi nguyên nhân, nên việc kiểm soát huyết áp giữ vai trò quan trọng trong điều trị làm chậm tiến triển bệnh thận mạn. Một số bệnh thận mạn có thể không kèm tăng huyết áp, như trong bệnh thận mất muối, giảm thể tích lưu thông, giảm nặng chức năng thất trái.

Cơ chế của tăng huyết áp trong bệnh thận mạn là (1) quá tải tuần hoàn, (2) tăng hoạt tính hệ renin angiotensin aldosterone, (3) rối loạn thăng bằng giữa chất co và dãn mạch, (4) dùng erythropoietin, (5) dày thất trái và bệnh cơ tim dãn nở là yếu tố chính duy trì tình trạng tăng huyết áp và quá tải tuần hoàn, và cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh nhân bệnh thận mạn.

Suy tim sung huyết

Cơ chế của suy tim sung huyết trong bệnh thận mạn do (1) bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, (2) dày thất trái, (3) bệnh cơ tim trong hội chứng urê máu cao, (4) tình trạng tăng ứ muối nước khi suy thận, (5) tình trạng thiếu máu trong suy thận mạn. Suy tim có thể là suy tim tâm thu hoặc tâm trương hoặc cả hai.

Phù phổi cấp gặp trong suy thận mạn có thể do suy tim sung huyết gây quá tải tuần hoàn hoặc do tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch trong hội chứng urê máu cao, với bệnh cảnh không quá tải tuần hoàn, áp lực động mạch phổi bít bình thường hoặc giảm. Dạng phù phổi cấp do tồn thương màng phế nang mao mạch này đáp ứng với chạy thận nhân tạo.

Bệnh mạch máu

Bệnh thận mạn là yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh mạch máu như mạch vành gây bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, mạch máu não gây tai biến mạch máu não và mạch máu ngoại biên gây cơn đau cách hồi.

Bệnh mạch máu gia tăng trên bệnh nhân bệnh thận mạn do bệnh thận mạn có kèm những yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển (tăng huyết áp, tăng thể tích tuần hoàn, rối loạn lipid máu, tăng hoạt tính giao cảm) và cả những yếu tố nguy cơ tim mạch “không kinh điển” (thiếu máu, tăng phospho máu, cường tuyến cận giáp, tăng homocystein máu, tăng phản ứng viêm toàn thân như tăng c reactive protein, giảm albumine, giảm fetuin). Phản ứng viêm toàn thân gây tăng nguy cơ tắc mạch, tăng quá trình vôi hóa mạch máu nhất là khi có kèm tăng phospho máu.

Bệnh màng ngoài tim

Viêm màng ngoài tim gặp trong giai đoan cuối của bệnh thận mạn, trong bệnh cảnh của hội chứng urê máu cao. Cơ chế do tăng urê máu cao, tăng uric acid. Đây là dấu chỉ điểm bệnh nhân cần phải lọc máu. Nếu viêm màng ngoài tim gặp trên bệnh nhân đang được lọc máu, là chỉ điểm của bệnh nhân không được lọc máu đầy đủ hoặc không tuân thủ chương trình lọc máu. Viêm màng ngoài tim trong hội chứng urê máu cao thường biểu hiện bằng tiếng cọ màng ngoài tim trên lâm sàng, mà hiếm khi có chèn ép tim.

RỐI LOẠN VỀ HUYẾT HỌC

Thiếu máu trong suy thận mạn

Bình thường, thận bài tiết erythropoietin để điều hòa quá trình biệt hóa tế bào đầu dòng thành hồng cầu. Bệnh nhân suy thận mạn có thiếu máu chủ yếu do thiếu erythropoietin khi giảm số lượng nephron. Đây là thiếu máu hồng cầu đẳng sắc, đẳng bào, và xuất hiện sớm vào giai đoạn 3 của bệnh thận mạn và phổ biến trong giai đoạn 4. Tuy nhiên, thiếu máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn còn do nhiều nguyên nhân khác như thiếu sắt, viêm cấp và mạn tính gây rối loạn sử dụng sắt, cường tuyến cận giáp nặng gây xơ tủy, đời sống hồng cầu bị rút ngắn và bị tán huyết trong môi trường urê huyết cao, xuất huyết tiêu hóa và ít gặp hơn có thể do thiếu folic acid và vitamin B12, ngộ độc aluminium (dùng điều trị tăng phospho). Cần lưu ý loại trừ những nguyên nhân khác như bệnh về máu có sẵn trên bệnh nhân suy thận mạn như bệnh hemoglobin. Lâm sàng biểu hiện da niêm xanh, giảm trí nhớ, tập trung, gây chậm phát triển của trẻ em. Thiếu máu gây giảm ôxy mô, tăng cung lượng tim, dãn tâm thất, và phì đại tâm thất nên có thể gây cơn đau thát ngực, suy tim sung huyết.

Rối loạn đông máu trên bệnh nhân suy thận mạn

Rối loạn đông máu bao gồm kéo dài thời gian máu đông, giảm hoạt tính của yếu tố III tiểu cầu, giảm độ tập trung tiểu cầu và giảm prothrombin. Biểu hiện lâm sàng bằng dễ xuất huyết, bầm máu trên da, chảy máu vết thương phẫu thuật kéo dài, rong kinh, và xuất huyết tiêu hóa tự nhiên, răng miệng, màng ngoài tim, xuất huyết não. Tuy nhiên, bệnh nhân bệnh thận mạn do hội chứng thận hư, thường có khuynh hướng tăng đông do giảm albumin, mất các yếu tố đông máu.

Rối loạn chức năng bạch cầu

Bệnh nhân suy thận mạn nhạy cảm với nhiễm trùng, do giảm sản xuất bạch cầu, giảm chức năng bạch cầu do suy dinh dưỡng, toan chuyển hóa, môi trường tăng urê máu, và do teo hạch lympho. Tuy dễ nhiễm trùng nhưng bệnh nhân suy thận ít sốt vì vùng trung tâm điều nhiệt bị ức chế bởi urê máu cao.

RỐI LOẠN TIÊU HÓA VÀ DINH DƯỠNG

Khi thận suy, urê và các sản phẩm azote tích tụ trong máu và được tăng thải ra đường tiêu hóa và được vi khuẩn đường ruột phân hủy thành ammonia. Amniac sẽ tạo hơi thở có mùi khai và có vị kim loại trong miệng, gây viêm loét đường tiêu hóa gây ra đau bụng, buồn nôn, nôn và xuất huyết tiêu hóa, gây chán ăn (bắt đầu khi độ lọc cầu thận giảm còn 50-60 ml/ph/1,73 m2), nấc cục, buồn nôn, và nôn do hội chứng urê máu cao. Việc tiết chế giảm đạm nhập sẽ giúp giảm buồn nôn và nôn, tuy nhiên sẽ tăng nguy cơ suy dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng do giảm protein nhập được xem là một chỉ định để điều trị thay thế thận.

RỐI LOẠN THẦN KINH CƠ

Suy thận mạn gây tích tụ các sản phẩm chuyển hóa của nitrogen (guanidine, methylguanidine, guanidinosuccinic acid...), các chất có trọng lượng phân tử kích thước trung bình, như hormon tuyến cận giáp.

Những chất này gây ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương, thần kinh ngoại biên, thần kinh thực vật, và những bất thường về cấu trúc và chức năng của cơ.

Triệu chứng thần kinh cơ bắt đầu xuất hiện dưới ngưỡng lâm sàng từ giai đoạn 3 của bệnh thận mạn, bao gồm giảm trí nhớ, kém tập trung, rối loạn giấc ngủ. Sau.đó tiến triển thành thần kinh kích thích như nấc cục, vọp bẻ, đau xoắn vặn cơ, nặng hơn trong giai đoạn suy thận nặng là rung vẫy, clonus cơ, co giật và hôn mê.

Bệnh thần kinh ngoại biên xuất hiện từ bệnh thận mạn giai đoạn 4, mặc dù những bất thường về điện cơ và mô học có thể xuất hiện sớm hơn. Thần kinh cảm giác thường dễ tổn thương hơn vận động, chi dưới nhiều hơn chi trên và phần ngọn của chi nhiều hơn phần gốc chi. Hội chứng chân không yên (restless leg syndrome) là hội chứng đặc trưng bằng cảm giác tê, yếu ở chi và bàn chân, giảm khi cử động chân.

Nếu bệnh nhân không được lọc máu khi có biểu hiện triệu chứng rối loạn thần kinh cảm giác, bệnh nhân sẽ bị tổn thương hệ thần kinh vận động gây yếu cơ, mất phản xạ gân cơ, liệt ngoại biên hoặc liệt mềm tứ chi. Bệnh thần kinh ngoại biên, ngoại trừ tổn thương thần kinh trên bệnh nhân đái tháo đường là chỉ định của điều trị thay thế thận. Không phải mọi rối loạn thần kinh cơ đều thuyên giảm sau lọc máu, song những rối loạn này có thể hồi phục sau ghép thận.

RỐI LOẠN NỘI TIẾT VÀ CHUYỂN HÓA

Thận là nơi thải trừ và chuyển hóa của các nội tiết tố, nên khi thận suy gây rối loạn nội tiết. Bệnh nhân đái tháo đường, do insulin được thải qua thận, nên insulin sẽ tăng nhẹ hoặc trung bình trên bệnh nhân suy thận. Do vậy, bệnh nhân đái tháo đường một khi có suy thận mạn thường có đường huyết ổn định mà không cần dùng insulin.

Rối loạn nội tiết gặp ở nữ giới là giảm nồng độ estrogen gây rối loạn kinh nguyệt, giảm khả năng thụ thai và dễ sẩy thai, nhất là khi độ lọc cầu thận giảm còn 40 ml/ph, chỉ có 20% sản phụ của thể sanh được con còn sống và ngược lại, thai kỳ sẽ đẩy nhanh tiến triển của suy thận. Rối loạn nội tiết ở nam giới do giảm nồng độ testosteron, rối loạn tình dục, và thiểu sản tinh trùng.

Các rối loạn nội tiết này sẽ cải thiện sau điều trị lọc máu tích cực hoặc sau ghép thận thành công.

TỔN THƯƠNG DA

Tồn thương da trên bệnh thận mạn đang tiến triển đa dạng như (1) da vàng xanh do thiếu máu, có thể giảm sau điều trị erythropoietin, (2) xuất huyết da niêm, mảng bầm trên da do rối loạn đông cầm máu, (3) da tăng sắc tố do tăng lắng đọng các sản phẩm biến dưỡng tăng sắc tố, hoặc urochrome, triệu chứng này có thể vẫn tồn tại và gia tăng sau lọc máu, (4) ngứa là triệu chứng thường gặp trên bệnh nhân suy thận mạn và có thể kéo dài ngay sau khi đã được lọc máu. Nguyên nhân của ngứa do cường tuyến phó giáp, và tăng tích tụ phospho, do khô da, song cần loại trừ các bệnh ngoài da khác gây ngứa xảy ra trên bệnh nhân suy thận mạn như ghẻ, chàm, (5) bệnh da xơ tiến triển do thận (nephrogenic fibrosing dermopathy) biểu hiện bằng tổn thương xơ tiến triển vùng mô dưới da vùng cánh tay và chân tương tự tổn thương da do phù niêm xơ hóa, xuất hiện trên bệnh nhân bệnh thận mạn có suy thận, thường trên bệnh nhân đang lọc máu, và dùng gadolinium trong chụp cộng hưởng từ MRI là một trong các nguyc nhân gây bệnh.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN

CHẨN ĐOÁN SUY THẬN MẠN VÀ PHÂN BIỆT VỚI SUY THẬN CẤP

Trước mọi bệnh nhân có tăng crcatinin huyết thanh, cần phân biệt suy thận cấp với suy thận mạn vì suy thận cấp hoặc suy thận tiến triển nhanh có khả năng hồi phục hơn suy thận mạn.

Dựa vào creatinin huyết thanh nền tảng trước đây

Nếu creatinin huyết thanh bình thường trong vài tháng hoặc một vài năm trước đây, thì creatinin huyết thanh tăng hiện tại là do suy thận cấp và có khả năng hồi phục. Creatinin huyết thanh nếu đã tăng mạn tính trong nhiều tháng, sẽ là bằng chứng quan trọng của suy thận mạn. Song cần lưu ý khả năng có suy thận cấp (do giảm thế tích lưu thông hiệu quả, do nhiễm trùng, dùng thuôc cản quang đường tĩnh mạch, thuốc kháng viêm nonsteroid, aminoglycoside, tắc nghẽn sau thận...) chồng trên nền suy thận mạn. Khi đó, việc theo dõi, lặp lại creatinin huyết thanh trong nhiều ngày liên tiếp và so sánh với creatinin nền tảng hoặc kết hợp với các bằng chứng cận lâm sàng khác sẽ giúp chân đoán suy thận mạn.

Tìm các bằng chúng khác của suy thận mạn

Gồm (1) trụ rộng trong nước tiểu là bằng chứng của sự phì đại các nephron còn lại, (2) bệnh thận do rối loạn chuyển hóa khoáng chất và xương mạn tính, với tăng phospho máu, giảm calci máu, tăng PTH và alkaline phosphatase, (3) hai thận teo nhỏ trên siêu âm là bằng chứng của tổn thương mạn tính của thận gây xơ hóa dẫn đến teo hai thận. Nếu kích thước hai thận bình thường, nghĩ nhiều đến suy thận cấp ngoại trừ suy thận mạn do bệnh thận đái tháo đường, do lupus, thoái biến dạng bột, đa u tủy, do HIV, thận đa nang (hai thận to với nhiều nang). Nếu hai thận có kích thước khác biệt trên 1 cm, hướng nghĩ đến hẹp động mạch thận một bên, trào ngược bàng quang niệu quản một bên.

Sinh thiết thận

Có giá trị trong việc xác định nguyên nhân bệnh thận, khi bệnh thận mạn ở giai đoạn 1-3. Tổn thương cuối cùng của các bệnh thận mạn là tổn thưong xơ hóa cầu thận, mô kẽ và teo ống thận. Một khi suy thận mạn tiến triển, thận teo, xơ hóa, sinh thiết thận không có chỉ định vì (1) khó thực hiện và tăng nguy cơ chảy máu, (2) tổn thương chủ yếu là mô xơ nhiều và che lấp tổn thương thận nền tảng nên ít hiệu quả chẩn đoán bệnh căn nguyên, (3) đã quá thời điểm chỉ định điều trị bệnh thận căn nguyên.

CHẨN ĐOÁN CÁC YẾU TỐ LÀM NẶNG THÊM TÌNH TRẠNG SUY THẬN

• Giảm thể tích máu lưu thông: mất dịch, mất máu, mất huyết tương, suy tim sung huyết.
• Thay đổi huyết áp như tăng hoặc hạ huyết áp (thường do thuốc hạ áp).
• Nhiễm trùng.
• Tắc nghẽn đường tiểu.
• Dùng thuốc độc cho thận: aminoglycoside, kháng viêm non steroid, thuốc cản quang...
• Biến chứng mạch máu thận: tắc động mạch thận do huyết khối, hẹp động mạch thận, thuyên tác động mạch thận do cholesterol...

Cần tầm soát và chẩn đoán các yếu tố này trước mỗi trường hợp tăng đột ngột creatinin trên bệnh nhân bệnh thận mạn, hoặc trước mọi trường hợp bệnh nhân bệnh thận mạn nhập viện.

CHẨN ĐOÁN TỐC ĐỘ TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH THẬN MẠN

Theo sinh lý, sau 30 tuổi, trung bình một năm, độ lọc cầu thận giảm 1 ml/ph/l,73m2 da, độ lọc cầu thận giảm nhanh khi giảm mất > 4 ml/ph/1 năm. Việc đánh giá tốc độ giảm độ lọc cầu thận dựa vào theo dõi độ lọc cầu thận ưong nhiều tháng, nhiều năm. Các yếu tố ảnh hưởng lên tiển triển của bệnh thận mạn được phần thành hai nhóm chính là nhóm yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được và nhóm có thể thay đổi được.

Nhóm yểu tố nguy cơ không thay đổi được

• Tuổi: số nephron chức năng giảm dần theo tuổi, do quá trình lão hóa tự nhiên. Số nephron xơ hóa tăng lên 12% ở người 70 tuổi, và 30% ở người 80 tuổi (trong khi ở người trẻ chỉ 1 %). Quá trình này dẫn đến giảm số nephron còn chức năng. Bên cạnh quá trình xơ hóa tại cầu thận, tại thận còn xảy ra quá trình hình thành các shunt trực tiếp từ tiểu động mạch vào và ra tạo ra những nephron không tham gia lọc máu.
• Giới tính: nam tiến triển bệnh thận nhanh hơn nữ.
• Chủng tộc: da đen đái tháo đường nguy cơ suy thận mạn giai đoạn cuối tăng gấp 2-3 lần nhiều hơn người da trắng.
• Yếu tố di truyền và chức năng thận nền tảng lúc phát hiện bệnh: số lượng nephron của mỗi cá thể được quyết định trong thời kỳ bào thai (từ 300.000 đến 1 triệu nephron trong mỗi thận). Sau sanh, số lượng nephron không được tăng thêm. Độ lọc cầu thận của trẻ em đạt giá trị của người lớn sau 2 tuổi. Trẻ sanh nhẹ cân (dưới 2.500 g), sanh thiếu tháng, mẹ dùng thuốc độc thận trong thai kỳ, bệnh của mẹ trong thời gian mang thai (tăng huyết áp, đái tháo đường...), mẹ hút thuốc lá sẽ có nguy cơ có ít nephron hơn bình thương. Trẻ có ít nephron, thận sẽ nhạy cảm và dễ bị tổn thương hơn.

Nhóm yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

• Mức độ tiểu đạm: tiểu đạm càng nhiều thì tốc độ suy thận càng nhanh. Theo MDRD, tiểu đạm dưới 1 g/ngày, thì tốc độ giảm GFR là l,7ml/ph/l,73 m2/năm, nhưng nếu tiểu đạm trên 3 g/ngày, tốc độ giảm GFR tăng lên 8,3 ml/ph/1,73 m2/năm.
• Bệnh thận căn nguyên: đái tháo đường, bệnh cầu thận có diễn tiến suy thận nhanh hơn tăng huyết áp, bệnh ống thận mô kẽ.
• Mức độ lan tỏa của tổn thương ống thận mô kẽ trên mẫu sinh thiết thận. Tiểu đạm từ cầu thận kéo dài dẫn đến tổn thương ống thận qua việc ống thận tăng tái hấp thu các protein mất từ cầu thận. Những protein này làm hoạt hóa và phóng thích các cytokine từ tế bào ống thận gây viêm ông thận, xơ hóa ống thận và mô kẽ lân cận và gây mất chức năng lọc của cả nephron. Do vậy, tổn thương ống thận đi kèm câu thận sẽ quyết định diễn tiến của bệnh cầu thận.
• Tăng lipid máu.
• Hút thuốc lá.

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CỦA BỆNH THẬN MẠN

Bệnh căn nguyên gây suy thận mạn giai đoạn cuối khác nhau tùy theo các nước. Tại các nước đã phát triển, đái tháo đường vẫn chiếm ưu thế trong khi tại các nước đang phát triển, nguyên nhân hàng đầu vẫn là viêm cầu thận (30%-48%). Một khi thận đã teo, độ lọc cầu thận dưới 20-30 ml/ph/1,73 m2, việc chẩn đoán bệnh nguyên nhân ít có hiệu quả trong điều trị bệnh căn nguyên và thường bệnh nhân cũng không có chỉ định sinh thiết thận khi đến giai đoạn này. Song, việc biết căn nguyên ở suy thận mạn giai đoạn cuối vẫn có giá trị do dự đoán tiên lượng bệnh thận tái phát sau ghép thận để chọn phương thức điều trị thay thế thận.

Việc chẩn đoán nguyên nhân dựa vào bệnh sử, tiền căn, và cận lâm sàng. Nguyên nhân của bệnh thận mạn được phân thành ba nhóm chính (bảng 32.2).

CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH THẬN MẠN

Các biến chứng của bệnh thận mạn xuất hiện sớm từ giai đoạn 2 và số lượng biến chứng và độ nặng của biến chứng tăng dần khi bệnh thận mạn tiến triển nặng, cần đánh giá biến chứng ở mọi bệnh nhân bệnh thận mạn có độ lọc cầu thận < 60ml/ph/l,73 m2 da.

Các biến chứng bao gồm:

• Tăng huyết áp: vừa là nguyên nhân, và biến chứng của bệnh thận mạn. Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch trên bệnh nhân bệnh thận mạn.
• Thiếu máu mạn: Theo WHO, thiếu máu khi Hb <13 g/L ở nam và <12 g/L ở nữ.
• Tình trạng suy dinh dưỡng: dựa vào giảm albumin huyết thanh, cân nặng, bảng điểm đánh giá dinh dưỡng toàn diện chủ quan (subjective global assessment, SGA), chế độ dinh dưỡng.
• Rối loạn chuyển hóa calcium và phospho: giảm calcium, tăng phospho, tăng PTH huyết thanh gây cường tuyến phó giáp thứ phát, giảm vitamine D, tổn thương xương.
• Bệnh lý thần kinh: ngoại biên, trung ương, thần kinh vận động, cảm giác, hệ thần kinh thực vật.
• Biến chứng tim mạch.

KẾT LUẬN

Ba điểm cần nhớ về bệnh thận mạn là bệnh thận mạn là bệnh phổ biến trong cộng đồng (chiếm 10%-13% dân số); bệnh có thể gây tử vong khi tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối nếu không điều trị thay thế thận; bệnh nếu được phát hiện, chẩn đoán sớm và toàn diện (chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn, biến chứng, tốc độ tiến triển, nguyên nhân) giúp điều trị đạt hiệu quả cao, và ngăn chặn bệnh tiến đến giai đoạn cuối.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. The Kidney, B.M.Brenner, Vol 1, 2008.
2. Harrison's Principles of Internal Medicine, Braunward, Fauci, et al., 15th ed, 2007.
3. K DOQI guideline- Chronic Kidney Disease, National Kidney Foudation, American Journal of Kidney Disease, (2002); 39 (2), Supp 1, p 1-242.
4. Primer in Kidney Diseases, 5th edition, Saunders, 2009.