ĐẠI CƯƠNG
Chảy máu (bleeding) hay xuất huyết (hemorrhage) là một tình trạng mà máu thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn. Xuất huyết có thể ở bên trong khi mà máu thoát ra khỏi lòng mạch ở bên trong cơ thể, hoặc xuất huyết ra bên ngoài chảy ra những cửa tự nhiên trên cơ thể như miệng, mũi, tai, âm đạo, hậu môn, niệu đạo, hoặc dưới da hay qua những tổn thương trên da. Những xuất huyết trầm trọng có thể gây giảm thể tích máu dẫn đến tử vong. Nhìn chung một người khỏe mạnh có thể mất khoảng 10-15% lượng máu mà không gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến cơ thể (những người hiến máu có thể hiến từ 810% thể tích máu).
NGUYÊN NHÂN GÂY XUẤT HUYẾT
Khi máu thoát ra khỏi lòng mạch, hệ thống đông cầm máu sẽ hoạt động để ngăn chặn lượng máu thoát ra theo các giai đoạn sau (xem bài đại cương về huyết học cơ sở).
- Giai đoạn co mạch
- Giai đoạn tạo nút tiểu cầu (đinh cầm máu Hayem)
- Giai đoạn đông máu huyết tương
- Giai đoạn co cục máu và tiêu sợ huyết
Do vậy khi có bất thường các yếu tố thành mạch, tiểu cầu, yếu tố đông máu huyết tương đều có thể dẫn tới xuất huyết.
CÁCH KHÁM VÀ PHÁT HIỆN XUẤT HUYẾT
Hỏi bệnh
Hoàn cảnh xuất hiện xuất huyết
Với các xuất huyết trên da cần hỏi hoàn cảnh xuất huyết: xuất huyết tự nhiên hay do va chạm. Cần hỏi thêm về các dấu hiệu xuất huyết như: có nôn ra máu, đi ngoài phân đen, đi ngoài phân có máu, có rong kinh, đái máu, chảy máu mũi, chảy máu chân răng. Cần hỏi thêm các dấu hiệu kèm theo như có sốt, đau.
Tiền sử bản thân và gia đình
Về bản thân: từ nhỏ có hay chảy máu khó cầm, có tiền sử rong kinh, băng huyết, có sử dụng các thuốc như aspirin, sintrom, thuốc chống ung thư, tia xạ, có sử dụng phấn rôm, thuốc diệt chuột..., có mắc các bệnh như bệnh gan mật, bệnh hệ thống.
Về gia đình: có ai mắc bệnh hay có biểu hiện chảy máu khó cầm.
Khám và phát hiện xuất huyết
Xuất huyết dưới da
Là triệu chứng thường gặp nhất trong hội chứng thường gặp nhất hội chứng xuất huyết với những đặc điểm sau:
- Xuất hiện trên nhiều vị trí.
- Số lượng tùy theo mức độ xuất huyết nặng hay nhẹ, có thể đứng riêng rẽ hoặc tập trung thành đám.
- Kích thước: có kích thước khác nhau từ đầu tăm cho tới mảng.
- Màu sắc: thay đổi theo thời gian: lúc đầu có màu đỏ, sau đó chuyển sang màu tím- vàng- xanh rồi mất đi không để lại di chứng.
- Tính chất của xuất huyết khi khám: khi căng da vùng xuất huyết: dấu hiệu xuất huyết không mất đi.
- Các loại xuất huyết dưới da: gồm 3 loại:
- Chấm xuất huyết (petechie): là những chấm đỏ, tím có kích thước 1-2 mm, do xuất huyết từ những mạch máu nhỏ.
- Nốt xuất huyết (purpura): là những nốt đỏ, tím có kích thước 0,3-1 cm.
- Mảng xuất huyết (ecchymosis): là những xuất huyết trên da có kích thước lớn hơn 1 cm thường do chảy máu nhiều.
Xuất huyết niêm mạc
Vị trí ở niêm mạc mồm lưỡi, răng lợi có một chấm hoặc các khối tụ máu. Có thể chảy máu ở niêm mạc mũi còn gọi là chảy máu cam.
Xuất huyết nội tạng
- Tử cung: rong kinh.
- Tiêu hóa: xuất huyết dạ dày: nôn ra máu, đi ngoài phân đen, có thể xuất huyết ruột non.
- Thận - tiết niệu: đái máu.
- Não, màng não: đau đầu, có thể có các dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Có thể xuất huyết ở các tạng khác như gan, phổi...
Nhìn chung xuất huyết nội tạng nặng nề, có thể dẫn đến tử vong hoặc các di chứng.
Chẩn đoán phân biệt không phải là xuất huyết
Nốt muỗi đốt: Thường do những chỗ da hở như mặt, bàn chân, bàn tay. Hơi
Các nốt ruồi son hoặc các bớt đỏ: Thường có từ bé, không thay đổi màu sắc theo thời gian và ấn vào không mất đi.
Phát ban: Trong một số bệnh như: sởi, Rubeon, các bệnh do dị ứng. Lấy tay hoặc miếng kính ấn vào thì các nốt phát ban sẽ mất vùng.
CÁC XÉT NGHIỆM
Nghiệm pháp dây thắt
Nếu nghiệm pháp dây thắt dương tính là sức bền thành mạch giảm, gặp trong các trường hợp giảm số lượng tiểu cầu, trong suy nhược tiểu cầu, và trong các bệnh thành mạch yếu, giòn, dễ vỡ
Các xét nghiệm đ giá tiểu cầu
- Đếm số lượng tiểu cầu:
- Thời gian máu chảy: kéo dài khi giảm số lượng và chất lượng tiểu cầu.
- Co cục máu đông: cục máu không có hoặc co không hoàn toàn khi giảm số lượng và chất lượng tiểu cầu.
- Ngưng tập tiểu cầu: ngưng tập tiểu cầu với các chất như collagen, risticetin, ADP, adrenalin. Ngưng tập tiểu cầu giảm trong các trường hợp giảm chức năng tiểu cầu tuy số lượng tiểu cầu vẫn trong giới hạn bình thường.
Các xét nghiệm đánh giá yếu tố đông máu huyết tương
- Tỷ lệ prothrombin, thời gian Quick, INR: đánh giá con đường đông máu ngoại sinh.
- Thời gian APTT, APTT bệnh/chứng: đánh giá con đường đông máu nội sinh.
- Định lượng fibrinogen.
- Định lượng các yếu tố đông máu huyết tương.
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT
Xuất huyết do nguyên nhân thành mạch
Các loại xuất huyết do nguyên nhân ở thành mạch thường có biểu hiện xuất huyết dưới da dạng chấm, nốt, mảng. Xuất huyết do thành mạch có thể do thiếu vitamin C (bệnh Scurvy), bệnh Schonlein - Henoch. Ở những bệnh này các xét nghiệm đông cầm máu thường là bình thường, chẩn đoán dựa vào khám lâm sàng và các xét nghiệm đặc hiệu khác.
Bệnh Scurvy
Triệu chứng sớm của bệnh này là mệt mỏi. Nhiều khi biểu hiện sớm hơn là đau lợi ảnh hưởng đến ăn uống. Sau 1-3 tháng bệnh nhân có thể có thở nhanh nông, đau xương, đau cơ, có thể có xuất huyết dạng chấm, mảng, đau lợi, rụng răng, khó lành vết thương, có thể khô mắt, miệng. Sang giai đoạn muộn có thể vàng da, phù, thiểu niệu, tổn thương thần kinh, sốt, co giật, thậm chí dẫn tới tử vong.
Bệnh Schonlein - Henoch
Đây là bệnh viêm mao mạch hệ thống do lắng đọng các phức hợp miễn dịch có chứa kháng thể IgA. Bệnh này có thể tự khỏi sau vài tuần, tuy nhiên khoảng 1/3 trường hợp sẽ tái phát và khoảng 1% có thể dẫn tới suy thận không phục hồi. Tam chứng của Schonlein - Henoch là: xuất huyết dạng nốt, viêm khớp, đau bụng. Một số trường hợp có thể có xuất huyết tiêu hóa. Xuất huyết điển hình thường ở cẳng chân và mông, đôi khi có thể thấy ở cánh tay, mặt và thân mình. Đau bụng có thể kèm theo buồn nôn, nôn, táo bón hoặc ỉa chảy, phân có thể có nhày, máu. Các khớp đau thường là mắt cá chân, khớp gối, khớp khuỷu, có thể ở khớp bàn tay và chân. Có thể có đái máu, có thể có tổn thương hệ thần kinh trung ương, phổi tuy nhiên hiếm gặp. Tổn thương thận có thể là đái máu, protein niệu. Các xét nghiệm thường không đặc hiệu.
Xuất huyết do nguyên nhân tiểu cầu
Do giảm số lượng tiểu cầu
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (còn được gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn)
Bệnh do cơ thể sinh ra kháng thể chống lại tiểu cầu, khoảng 70-80% tìm thấy kháng thể kháng tiểu cầu (phần lớn là IgG) trong cơ thể. Bệnh thường gặp ở nữ giới trẻ tuổi.
Triệu chứng lâm sàng: xuất huyết tự nhiên, xuất huyết dưới da đa hình thái, đa lứa tuổi, có thể xuất huyết ở niêm mạc, xuất huyết nội tạng, có thể có thiếu máu, mức độ thiếu máu tương xứng với xuất huyết.
Cận lâm sàng: xét nghiệm tế bào máu ngoại vi có số lượng tiểu cầu giảm, số lượng bạch cầu có thể bình thường hoặc tăng, có thể có thiếu máu. Các xét nghiệm đông cầm máu có: thời gian máu chảy kéo dài, co cục máu đông: không co hoặc co không hoàn toàn, các xét nghiệm đông máu bình thường (trừ thời gian Howell), huyết tủy đồ có phản ứng tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu, có kháng thể kháng tiểu cầu dương tính, đo đời sống tiểu cầu bằng đồng vị phóng xạ thấy đời sống tiểu cầu giảm, tiểu cầu chết ở lách.
Giảm tiểu cầu do các nguyên nhân khác
Có thể giảm tiểu cầu do các nguyên nhân tại tủy xương: không sinh được tiểu cầu trong bệnh suy tủy xương, sinh tiểu cầu bị lấn át bởi các tế bào ác tính trong lơxêmi cấp, các bệnh ung thư di căn tủy xương.
Giảm tiểu cầu do các nguyên nhân như nhiễm virus, đặc biệt sốt xuất huyết. Bệnh nhân có sốt, xuất huyết, xét nghiệm có giảm tiểu cầu, hiện tượng cô đặc máu.
Giảm tiểu cầu trong bệnh hệ thống (Lupus ban đỏ).
Giảm tiểu cầu trong các bệnh gan mật như xơ gan, do cường lách.
Giảm tiểu cầu do dùng thuốc, do tia xạ, hóa chất.
Giảm tiểu cầu do tăng tiêu thụ: như hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch. Bệnh nhân thường có bệnh cảnh ung thư, nhiễm khuẩn nặng, thai chết lưu, sảy thai... Xét nghiệm thường thấy số lượng tiểu cầu giảm có tính chất động học, tỷ lệ prothrombin giảm. APPT bệnh/chứng tăng, fibrinogen giảm, nghiệm pháp rượu dương tính, Ddimer tăng.
Giảm tiểu cầu do nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, Osler.
Do giảm chất lượng tiểu cầu
Các bệnh giảm chất lượng tiểu cầu có số lượng tiểu cầu bình thường, thời gian máu chảy kéo dài, co cục máu đông: không co hoặc co không hoàn toàn, ngưng tập tiểu cầu với các chất giảm.
Bệnh nhược tiểu cầu Glanzmann: Bệnh giảm chất lượng tiểu cầu do tiểu cầu thiếu hoặc giảm nồng độ glycoprotein IIb/IIIa là các receptor với fibrinogen, là bệnh di truyền lặn, hoặc có thể mắc phải như một bệnh tự miễn. Triệu chứng lâm sàng: thường dễ xuất huyết dạng mảng, chảy máu lợi, có thể xuất huyết tiêu hóa, rong kinh, chảy máu mũi, dễ chảy máu do các thủ thuật hoặc phẫu thuật. Xét nghiệm: không ngưng tập tiểu cầu với ADP, collagen.
Bệnh Bernard Soulier: Bệnh giảm chất lượng tiểu cầu do giảm nồng độ glycoprotein Ib là receptor với yếu tố von Willebrand, là bệnh di truyền lặn hiếm gặp. Xét nghiệm có kích thước tiểu cầu lớn, đời sống tiểu cầu ngắn do đó số lượng có thể giảm, không ngưng tập tiểu cầu với ristocetin, huyết tủy đồ có tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu.
Xuất huyết do nguyên nhân các yếu tố đông máu huyết tương
Thiếu hụt các yếu tố đông máu tạo thành thromboplastin nội sinh
Trong nhóm này hay gặp nhất là bệnh Hemophilia, bệnh di truyền theo gen lặn nằm trên nhiễm sắc thể X, thường là di truyền chéo do ông ngoại mắc bệnh truyền cho cháu trai thông qua mẹ mang gen bệnh. Bệnh sinh do thiếu các yếu tố tạo thành thromboplastin nội sinh là các yếu tố VIII, IX, XI. Thiếu yếu tố VIII là bệnh Hemophilia A, thiếu yếu tố IX là bệnh Hemophilia B, thiếu yếu tố XI là bệnh Hemophilia C.
Triệu chứng lâm sàng: bệnh thường gặp ở con trai, thường xuất huyết sau va chạm, hay xuất huyết ở các cơ quan vận động, xuất huyết tái diễn và lâu ngày có thể gây ra tổn thương các cơ quan vận động như teo cơ, cứng khớp, biến dạng khớp. Xuất huyết có thể dạng mảng, tụ máu. Các trường hợp nặng có thể xuất huyết tự nhiên, xuất huyết ở các hố tự nhiên, xuất huyết nội tạng.
Xét nghiệm có số lượng và chất lượng tiểu cầu bình thường, tỷ lệ prothrombin bình thường, định lượng fibrinogen bình thường, thời gian APTT, APTT bệnh/chứng kéo dài, định lượng các yếu tố VIII, IX giảm tùy theo thể bệnh.
Thiếu hụt các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K
Các yếu tố phụ thuộc vitamin K là các yếu tố II, VII, IX, X. Các yếu tố này được tổng hợp ở gan dưới dạng tiền chất, khi có vitamin K mới có hoạt tính đông máu. Trong các trường hợp suy gan, thiếu vitamin K, dùng thuốc chống đông dạng kháng vitamin K, hoặc cơ thể có enzym chống vitamin K, các yếu tố này bị giảm hoặc không còn hoạt tính đông máu, có thể gây ra xuất huyết. Xét nghiệm có tỷ lệ prothrombin giảm, INR kéo dài.
Kháng đông lưu hành
Có thể có kháng đông lưu hành đường nội sinh hoặc ngoại sinh do bẩm sinh hoặc mắc phải.
KẾT LUẬN
Hội chứng xuất huyết có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, cần thăm khám kỹ và làm các xét nghiệm thăm dò cần thiết để chẩn đoán xác định nguyên nhân để có chỉ định điều trị hợp lý.