Hở van 2 lá

Hở van hai lá xảy ra khi van hai lá không đóng kín trong thì tâm thu, cho phép một dòng máu chảy ngược dòng từ thất trái lên nhĩ trái.

NGUYÊN NHÂN

Hở van hai lá có thể sinh ra do bất thường một hay nhiều thành phần của phức họp van hai lá là lá van, vòng van, dây thừng gân, trụ cơ, cơ tâm thất và tâm nhĩ lân cận.

Hở van hai lá mạn

• Thấp tim: chiếm 1/3 các trường họp. Hở van hai lá đơn thuần hay ưu thế xuất hiện thường xuyên ở nam giới hơn.
• Bẩm sinh: khiếm khuyết gối nội mạc, xơ chun nội mạc, van hai lá hình nhảy dù.
• Xơ hóa cơ nhú, tái cấu trúc thất, hay phình vách thất liên quan đáy cơ nhú trên nhồi máu cơ tim đã điều trị lành.
• Thiếu máu cơ tim (liên quan cơ nhú hay cơ tim lân cận).
• Bệnh cơ tim phì đại.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
• Sa van hai lá.
• Vôi hóa vòng van hai lá (thoái hóa).
• Lupus, viêm đa khớp dạng thấp, viêm cứng cột sống.
• Rối loạn di truyền mô liên kết (hội chứng Marfan...).
• Hở van hai lá cơ năng do bất kỳ nguyên nhân nào làm lớn thất trái.

• Thuốc ức chế sự ngon miệng. Hở van hai lá cấp

• Đứt dây thừng gân: viêm nội tâm mạc, chấn thương, thoái hóa kiểu myxoma, vô căn.

• Đút cơ nhú: nhồi máu cơ tim, chấn thương.
• Rối loạn hoạt động cơ nhú (thiếu máu cơ tim).
• Thủng van (viêm nội tâm mạc),
• Phẫu thuật tim.

Không kể đến nguyên nhân hở van hai lá có khuynh hướng tiến triển chậm hơn vì nhĩ trái lớn, đặt một áp lực lên lá van sau, kéo nó ra xa khỏi lỗ van, góp phần gây hở hai lá và làm nặng thêm rối loạn chức năng van. Tương tự, dãn thất trái làm tăng độ hở, lần lượt làm lớn nhĩ trái, thất trái hơn nữa, gây dứt dây chằng, và kết quả là một vòng luẩn quẩn hở hai lá làm nặng thêm hở hai lá. GIẢI PHẨU BỆNH

Giải phẫu bệnh van hai lá do một số nguyên nhân thường gặp.

Hở van hai lá do thấp tim mạn

Quá trình thấp gây cứng, biến dạng, co rút bìa van, vôi hóa và dính mép van, rút ngắn, dính dây thừng gân và cơ nhú.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Viêm nội tâm mạc nguyên phát ở van hai lá hay thứ phát từ sự lan tràn của viêm nội tâm mạc ở van động mạch chủ. Thủng lá van, đứt dây thừng gân. Co rút bìa van hai lá trong giai đoạn lành.

Thiếu máu cơ tim

Cơ nhú được tưới máu bởi phần cuối của mạng mạch máu vành, nên bất kỳ sự rối loạn nào của tưới máu vành đều có thể gây rối loạn hoạt động cơ nhú. Thiếu máu cơ tim tạm thời sinh rối loạn hoạt động cơ nhú, xuất hiện hở van hai lá tạm thời. Thiếu máu cơ tim nặng, dai dẳng sinh ra hoạt động cơ nhú suy yếu, chuyển động vách bất thường, dãn buồng thất trái.

Nhồi máu cơ tim

• Đứt cơ nhú (thường gặp cơ nhú sau).
• Rối loạn chức năng cơ nhú (không bị đứt).
• Dãn thất trái (nhồi máu cơ tim rộng đã điều trị lành).
• Phình vách thất ở vùng đáy cơ nhú trên nhồi máu cơ tim đã điều trị lành.

Vôi hóa vòng van hai lá

Sự thoái hóa vòng van vô căn gây vôi hóa vòng van, thường gặp ở phụ nữ lớn tuồi. Vôi hóa vòng van gây hở van hai lá do lá sau van hai lá dính vào khối calci gây bất động lá van. Vôi hóa vòng van hai lá do thoái hóa cũng có những yếu tố nguy cơ thường gặp của xơ vữa động mạch, bao gồm tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, và đái đường. Do đó, vôi hóa vòng van hai lá được kết hợp với xơ vữa động mạch vành và động mạch cảnh và giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao đối với bệnh tật và tử vong do tim mạch. Sự vôi hóa vòng van này sẽ nặng lên khi kết họp với cao huyết áp, hẹp động mạch chủ, tiểu đường, hội chứng Marfan, suy thận mạn với cường phó giáp thứ phát. Vôi hóa van động mạch chủ kết hợp gặp trong khoảng 50% bệnh nhân vôi hóa vòng van hai lá nặng, nhưng hiếm khi gây hẹp van động mạch chù. Thỉnh thoảng, mảng vôi hóa lan tràn vào trong động mạch vành.

Sa van hai lá

Hội chứng sa van hai lá có thể gọi với nhiều tên khác như hội chứng click tiếng thổi giữa tâm thu, hội chứng Barlow, hội chứng van hai lá phình căng. Trước đây sa van hai lá được nghĩ là có ảnh hưởng 5% - 15% dân số. Hiện nay, với tiêu chuẩn chẩn đoán chặt chẽ, một nghiên cứu cho thấy hội chứng sa van hai lá chỉ xảy ra trong 2,4% dân số, nữ gấp hai lần nam.

Mô van hai lá dư thừa, thường liên quan với sự thoái hóa kiểu u nhầy, tăng nồng độ acid mucopolysaccharide, vòng van hai lá thường dãn lớn, dây thừng gân dài. Nguyên nhân không rõ trong phần lớn bệnh nhân. Một số có thể do rối loạn mô chất tạo keo có tính di truyền. Ngoài ra sa van hai lá cũng có thể là di chứng của thấp khóp cấp, trong bệnh thiếu máu cơ tim, bệnh cơ tim, hay gặp trong 20% bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thứ phát. Hội chứng này cũng hay gặp trên bệnh nhân có biến dạng lồng ngực bẩm sinh như hội chứng lưng thẳng, ngực lõm.

Sa van hai lá tạo một áp lực quá mức trên cơ nhú, dẫn đến rối loạn chức năng, thiếu máu cơ nhú và cơ tim kế cận. Đứt dây thừng gân và dãn vòng van tiến triển cùng góp phần làm hở van.

SINH LÝ BỆNH

Hở van hai lá có thể là kết quả của một quá trình bệnh dần dần hay là kết quả của sự giảm sút chức năng van đột ngột. Sự khác biệt giữa hở van hai lá cấp và mạn khá sâu sắc. Trong hở van hai lá cấp, gánh nặng và sự đe dọa nghiêm trọng nhằm vào tuần hoàn tĩnh mạch phổi và phổi, trong khi hở hai lá mạn, gánh nặng quan trọng ảnh hưởng lên thất trái.

Hở hai lá mạn

Lượng máu phụt ngược làm tăng áp lực nhĩ trái, sóng V nhô cao, nhĩ trái dãn, nhĩ trái sẽ tăng co bóp để đẩy hết lượng máu xuống thất trái. Tăng áp lực nhĩ trái dần dần tăng áp lực tuần hoàn phổi (tương ứng với thể tích máu dội ngược lên nhĩ trái, thể tích này phụ thuộc vào diện tích lỗ van hở và hiệu số áp lực giữa nhĩ thất trái). Hầu như 50% dung tích máu phụt ngược được đẩy vào nhĩ trái trước khi van động mạch chủ mở. Dung tích dòng máu phụt ngược giữa van hai lá theo công thức Gorlin.

MRV = MROA √ (LVPs - LAPs x Ts x C MRV)

• MRV (mitral regurgitant volume): dung tích dòng máu phụt ngược qua van hai lá.
• MROA (mitral regurgitant orifice area): diện tích lỗ hở van hai lá.
• LVPS: áp suất tâm thu trung bình của thất trái.
• LAPS: áp suất tâm thu trung bình của nhĩ trái.
• C: hằng số
• Ts: thời gian tâm thu

Máu dội ngược về nhĩ trái làm giảm áp lực trong động mạch chủ và giảm cung lượng tim trái trong thời kỳ tâm thu đầu. Trong kỳ tâm trương tiếp theo, sợi cơ thất trái dãn vì thể tích máu tăng, theo định luật Starling, thất trái tăng co bóp để đẩy hết máu ra động mạch chủ, do đó cung lượng tim trái giữ ở mức bình thường.

Cơ chế bù trừ cùa thất trái gồm dãn buồng thất, dày vách và phì đại. Tính đàn hồi của thất trái, nhĩ trái tăng trong hở hai lá mạn làm giảm đến mức tối thiểu sự gia tăng áp lực tĩnh mạch phổi. Dần dần thất trái suy yếu, cung lượng tim trái giảm ở giai đoạn mất bù.

Hở hai lá cấp

Rối loạn huyết động trong hở hai lá cấp khác hở hai lá mạn vì bệnh cảnh hở van tác động thình lình lên một thất trái bình thường. Trong hở van hai lá cấp, một dòng máu lớn phụt ngược vào trong nhĩ trái không kèm theo sự dãn nở tức thì của nhĩ trái và thất trái, được biểu hiện bằng sóng v trên đường biểu diễn áp lực nhĩ, sóng này lan truyền đến tĩnh mạch phổi, mao quản, thỉnh thoảng đến động mạch phổi. Do đó sang thương hở sinh tăng áp suất cuối tâm trương thất trái, tăng áp suất nhĩ trái và áp suất mạng mạch máu phổi, hậu quả có thể gây phù phổi cấp. Tiếp theo đó, các cơ chế điều chỉnh bù trừ trong tuần hoàn và trong cơ tim sẽ nhanh chóng xuất hiện. Sự giảm hậu tải ở thất trái dẫn đến gia tăng tốc độ rút ngắn sợi cơ tim - phân suất phun máu tăng. Tăng tiền tải dẫn đến tăng dung tích tống máu theo cơ chế Frank-Starling. Vậy phân suất phun máu tăng là kết quả của tăng tiền tải kết họp giảm hậu tải.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng

Đặc điểm và độ nặng của các triệu chứng trên bệnh nhân hở van hai lá mạn phụ thuộc vào độ nặng, tốc độ tiến triển hở van hai lá, mức độ áp suất của nhĩ trái, tĩnh mạch phổi, và động mạch phổi, sự xuất hiện của rối loạn nhịp nhĩ cơn hay mạn tính và sự xuất hiện của bệnh động mạch vành, bệnh cơ tim, hay bệnh van kết hợp.

Trong hở van hai lá mạn, bệnh nhân có thể chịu đựng được trong nhiều năm mà không có các triệu chứng lâm sàng của giảm dự trữ tim vì các triệu chứng thường biểu hiện khi thất trái suy, khoảng thời gian giữa cơn đầu tiên của thấp khớp cấp và thời điểm biểu hiện triệu chứng có khuynh hướng dài hơn trong hẹp hai lá, và thường vượt quá 20 năm.

Các triệu chứng gồm:

• Mệt khó thở khi gắng sức, dần dần khó thở theo tư thế, khó thở kịch phát về đêm.
• Ho ra máu, tắc mạch toàn thân có thể xuất hiện nhưng ít hơn so với hẹp hai lá.
• Phù phổi cấp trong hở hai lá mạn ít gặp hơn trong hẹp hai lá.
• Hở hai lá nặng, cấp: suy thất trái và phù phổi cấp thì thường gặp.
• Đau ngực: hiếm gặp trừ khi có bệnh động mạch vành kết hợp.

Triệu chứng thực thể

Nhìn

Lồng ngực có thể bình thường hay hơi gồ bên trái.

Sờ

Mỏm tim nẩy mạnh, kéo dài (dầy thất trái) lệch xuống dưới và ra ngoài đường trung đòn trái (dãn thất trái). Sờ dấu nẩy của tim dọc bờ trái xương ức vùng thấp, có thể do thất phải lớn hay nhĩ trái dãn vào thì tâm thu do dòng máu phụt ngược vào. Có thể có rung miêu tâm thu ở mỏm. Sờ tiếng đóng van động mạch phổi ở khoảng liên sườn 2-3 trái cạnh xương ức do tăng áp lực động mạch phổi.

Nghe

• Thổi tâm thu. Dấu hiệu thực thể quan trọng nhất. Âm sắc cao, cường độ khoảng 3/6 hay lớn hơn, thường toàn tâm thu. Trong hở van hai lá nặng, âm thổi bắt đầu tức thì với T1 và kéo dài đến A2 hay hơi vượt quá thành phần A2. Cường độ thường cố định suốt cả thì tâm thu, có thể giảm cường độ vào cuối tâm thu trong hở van hai lá cấp, nặng, hay trong suy thất trái.
• Âm thổi tâm thu có thể toàn tâm thu, cuối tâm thu hay đầu tâm thu. Âm thổi cuối tâm thu (hở van hai lá thường không nặng) có thể do sa van hai lá hay rối loạn chức năng cơ nhú. Âm thổi đầu tâm thu điển hình của hở hai lá cấp. Âm thổi rõ ở mỏm, thường lan ra nách trái, ra sau lưng (ảnh hưởng lá trước) hay lan vào trong xương ức, vùng động mạch chủ (ảnh hưởng lá sau).
• Âm thổi nghe rõ vào kỳ thở ra, lan ra nách khi cho bệnh nhân nằm nghiêng trái. Ít có sự liên hệ giữa cường độ tiếng thổi và độ nặng của hở van hai lá. Bệnh nhân khí phế thũng, mập béo, biến dạng lồng ngực, âm thổi tâm thu có thể vừa đủ nghe hay đôi khi không nghe được. Đứt dây thừng gân có âm thổi tâm thu như tiếng chim gù. Flail van hai lá (lá van luôn luôn hướng về nhĩ trái) có âm thổi có tính chất âm nhạc.
• T1: thường êm, không nghe do bị lấp trong âm thổi tâm thu. Tiếng T1 mạnh giúp loại trừ hở hai lá nặng.
• Click phun máu động mạch phổi: khi có tăng áp động mạch phổi.
• T2 phân đôi thường bình thường, nhưng trên bệnh nhân hở hai lá nặng T2 phân đôi rộng.
• T3 ở mỏm (hở van hai lá nặng).
• Rù tâm trương ngắn sau T3 (hở nặng).
• T4 ở mỏm thường nghe trong hở hai lá nặng, cấp trên bệnh nhân nhịp xoang.
• Thổi tâm thu của hở van ba lá cơ năng khi có dãn lớn thất phải.
• Ngoài ra có thể phát hiện các triệu chứng khác khi có suy tim phải như tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, báng bụng.

CẬN LÂM SÀNG Điện tâm đồ

• Dấu hiệu chủ yếu của ECG là lớn nhĩ trái và rung nhĩ.
• Nhịp xoang đều hay rung nhĩ (ở giai đoạn tiến triển).
• Nhĩ trái lớn: sóng p hình M > 0,12 giây, sóng p hai pha ở VI với pha âm > 0,04 giây.
• Lớn thất trái: Sokolow Lyon SV1 + RV5 —V6 > 35mm (# 1/3 bệnh nhân hở hai lá nặng).
• 15% bệnh nhân có phì đại thất phải.

X quang lồng ngực

• Bóng nhĩ trái lớn (hình thẳng - nghiêng).
• Thất trái lớn: hình thẳng thấy cung thứ ba bên trái phồng to hay dãn lớn, hình nghiêng thấy bóng thất trái lớn mất khoảng sáng sau tim.
• Vết đóng vôi vòng van hai lá.
• Có thể thấy sung huyết tĩnh mạch phổi, phù mô kẽ, và đường Kerley B.

Siêu âm tim mode 2D, TM và Doppler

• Xác định hở van hai lá: ghi nhận dòng máu phụt ngược.
• Xác định độ nặng của hở van.
• Xác định nguyên nhân gây hở van
• Đo kích thước các buồng lim, chức năng tim.
• Uớc lượng áp lực tâm thu động mạch phổi,
• Đánh giá bệnh van kết họp.

Siêu âm tim qua thực quản có giá trị hơn siêu âm tim qua thành ngực trong việc đánh giá chi tiết giải phẫu van hai lá và độ nặng của hở van. Siêu âm tim ba chiều qua thành ngực cũng giúp làm sáng tỏ cơ chế của hở van. Siêu âm tim gắng sức giúp xác định độ nặng của hở van và những bất thường về huyết động (như là tăng áp lực động mạch phổi) trong khi gắng sức. Đây là một phương tiện hữu ích, khách quan, giúp đánh giá triệu chứng trên bệnh nhân biểu hiện chỉ hở hai lá nhẹ lúc nghỉ.

Tâm thanh đồ

Xác định sự xuất hiện của các tiếng tim và âm thổi.

Thông tim trái - quang tâm mạch

• Áp lực buồng thất trái, buồng nhĩ trái, áp lực mao mạch phổi tăng.
• Thấy được dòng chất cản quang dội ngược vào nhĩ trái.
• Đánh giá chức năng thất trái: đo áp lực cuối tâm trương thất trái, phân suất tống máu.

Nghiên cún phóng xạ hạt nhân

Kỹ thuật này có thể ước lượng phân suất phun máu cả hai thất trái - phải, dung tích tâm thu và tâm trương thất trái, vùng cơ tim được tưới máu, chuyển động vách bất thường.

BIẾN CHỨNG

• Rối loạn nhịp nhĩ.
• Suy tim trái, suy tim phải, suy tim toàn bộ.
• Phù phổi cấp.
• Nghẹn mạch não.
• Thấp tim tiến triển.
• Viêm nội tâm mạc.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Dựa vào nghe tim: thổi tâm thu tại mỏm, T2 tách đôi, T3 ở mỏm.

Chẩn đoán nguyên nhân

**Chẩn đoán phân biệt **

• Thổi tâm thu của hẹp van động mạch chủ.
• Thổi tâm thu của hở van ba lá.
• Thổi tâm thu của thông liên thất.

ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ MẠN

Điều trị nội khoa

• Gồm các biện pháp để điều trị rối loạn chức năng tim.
• Giảm hoạt động thể lực.
• Giảm nhập muối.
• Thuốc dãn mạch: cải thiện huyết động bằng cách giảm kháng lực mạch máu hệ thống, do đó giảm phân suất phụt ngược qua van hai lá và tăng cung lượng tim.
• Ức chế men chuyển (được sử dụng nhiều nhất): hydralazine, nitroprusside, digoxin điều trị suy chức năng tâm thu thất trái.
• Lợi tiểu điều trị triệu chứng ứ huyết.
• Nitrate: giảm tiền tải và kích thước thất, giúp giảm độ nặng của hở van.
• Kháng đông: khi có rung nhĩ, nhĩ trái lớn, lấp mạnh trước đó.
• Điều trị rung nhĩ.
• Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
• Phòng ngừa thấp tái phát (nếu do nguyên nhân thấp tim).

Điều trị ngoại khoa

Bệnh nhân với triệu chứng cơ năng vừa đến nặng mặc dù đã được điều trị nội khoa nên xem xét sửa van hay thay van nêu phân suất tống máu thất trái > 40%. Bệnh nhân hở hai lá nặng thứ phát do dãn thất trái kết hợp chức năng tâm thu thất trái giảm (EF < 25%) có thể giảm triệu chứng và cải thiện cung lượng tim sau sửa chữa van. Bệnh nhân với triệu chứng nhẹ hay không triệu chứng nên được theo dõi sát, đánh giá kích thước thất trái và chức năng tâm thu (bằng siêu âm tim hay chụp buồng thất) mỗi 6-12 tháng. Khi đường kính thất trái cuối tâm thu > 45 mm hay phân suất tống máu thất trái < 60% hoặc cả hai thì nên xem xét sửa van hai lá (hay thay van).

Thời điểm phẫu thuật:

• Hở van hai lá nặng độ 3, 4 + triệu chứng cơ năng rõ (NYHA m, IV): cần phẫu thuật ngay.
• Hở van hai lá nặng (độ III, IV) không kèm triệu chứng cơ năng hay triệu chứng cơ năng nhẹ (NYHA II): cần theo dõi sát.
• Nếu tim lớn hơn (nhĩ trái, thất trái) hay có rung nhĩ: cần điều trị ngoại khoa.

Trong giai đoạn đầu hở van hai lá, cơ tim bù trừ lại lượng máu dội ngược về nhĩ trái qua việc co bóp mạnh hơn bình thường, nên phân suất tống máu thường cao. Do đó nếu xem phân suất tống máu # 55%-60% là bình thường ở người hở van hai lá là lượng định sai.

ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ CẤP

Điều trị nội khoa

Nên giảm hậu tải khẩn cấp với natri nitroprusside, được hướng dẫn bởi huyết áp và bởi theo dõi tình trạng huyết động trung tâm. Khoảng 50% bệnh nhân hở hai lá cấp có thể được ổn định theo cách điều trị này, cho phép tiến hành thay van hai lá trong điều kiện được kiểm soát hơn.

Thuốc lợi tiểu, với nitrate hoặc không có nitrate, có thể được sử dụng để giảm sung huyết phổi. Đặt bóng nẩy ngược trong động mạch chủ được chỉ định trong trường hợp không ổn định về huyết động nặng để giảm kháng lực mạch máu hệ thống và cải thiện cung lượng tim.

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật được chỉ định khẩn cấp cho bệnh nhân hở hai lá cấp và xấu về huyết động mà không thể ổn định bằng điều trị nội khoa. Đối với bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có huyết động ổn định, việc thay van hai lá nên được trì hoãn vài ngày trong khi bắt đầu điều trị kháng sinh. Nếu tình trạng huyết động xấu phát triển, phẫu thuật không nên trì hoãn.

BIỆN PHÁP QUẢN LÝ VÀ DỰ PHÒNG THẤP TẠI CỘNG ĐỒNG

Đây là bệnh mạn tính, cần được khám và theo dõi định kỳ tại trung tâm y tế. Cần điều trị phòng thấp tái phát (nếu do nguyên nhân thấp tim). Thực hiện chế độ điều trị phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trước khi làm thủ thuật hay phẫu thuật. Điều trị nguyên nhân có thể cải thiện được tiên lượng bệnh.

KẾT LUẬN

Hở van hai lá với các dấu hiệu đặc trưng thổi tâm thu tại mỏm, T2 tách đôi, có thể kèm T3 tại mỏm giúp chẩn đoán bệnh khá dễ. Tuy nhiên vấn đề xác định nguyên nhân cũng rất quan trọng vì giúp người thầy thuốc định hướng phương pháp điều trị thích hợp. Bệnh hở van hai lá có thể kéo dài nhiều năm không có triệu chứng, do đó khi có chẩn đoán bệnh cần có chế độ theo dõi định kỳ giúp phát hiện sớm những rối loạn chức năng tim, nhằm điều trị kịp thời và hữu hiệu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Eugene Braunwald: Valvular Heart Disease, Braunwald’s Heart Disease, 6th edition, 2001, ed by B Saunders Company. Chapter 46,1653- 1671
2. Robert o. Bonow. Eugene Braunwald: Valvular Heart Disease, Braunwald’s Heart Disease 7th edition. 2005. Chapter 57, 1564 - 1576.
3. Catherine M. Otto Robert o. Bonow. Valvular Heart Disease, Braunwald’s Heart Disease 8th edition. 2007. Chapter 62.
4. Eugene Braunwald: Valvular Heart Disease, Harrison'S Principles of Internal Medicine, 15th Edition, 2001, Me. Graw Hill, Inc, 1346-1349.
5. Eugene Braunwald: Valvular Heart Disease, Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, 2005, Me. Graw Hill Inc, 1393-1396.
6. Valvular Heart Disease, Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition. Section 4. Chapter 23.
7. Gregory A.Ewald, Richard G. Garmany, and Andrew J. Krainik. Heart failure. Cardiomyopathy, and Valvular Heart Disease. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 2007. 32nd Edition, Chapter 6, 187 - 188.
8. Phạm Nguyễn Vinh: Hở van hai lá, Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch, tập 2, 63-81.
9. Bệnh học Nội Khoa: Hở van hai lá. Bộ môn Nội. Trường ĐHYD 1998, 124- 139.
10. Bệnh học Nội Khoa: Hở van hai lá. Bộ môn Nội. Trường ĐHYD 1985, 49 - 54