Từ xa xưa các nhà y học đã nhận xét rằng những vật lạ và mô hoại tử cần phải được lấy ra khỏi vết thương. Họ cũng biết rằng sự "sạch sẽ" có thể ngăn ngừa nhiễm trùng vết thương và mủ cần phải được dẫn lưu. Từ thế kỷ thứ 16, Paré đã nhận thấy rằng nếu đổ chất dầu vào vết thương sẽ cản trở sự lành và dẫn đến nhiễm trùng. Những nhận xét của ông đã trở thành câu châm ngôn của các nhà ngoại khoa ngày nay là “Đừng để bất cứ vật gì lạ vào trong vết thương cũng như không được để vật gì trong mắt mình”. Sau đó Lister, Semmelweis, Ehrlich, Flemming và Florey đã xác định vi khuẩn chính là nguyên nhân gây cản trở sự lành vết thương, dẫn đến nhiễm trùng và tử vong.
Những hiểu biết gần đây của sinh học phân tử về sự lành vết thương cho thấy quá trình lành vết thương bao gồm nhiều giai đoạn chổng tréo nhau dẫn đến sự phục hỗi sự nguyên vẹn của mô. Lành kỳ đầu là trong trường hợp vết thương kín (Thí dụ: Vết mổ ngoài da đã được khâu lại...). Lành kỳ hai xảy ra khi hai mép vết thương không được khép kín (vết thương hở) và trong trường hợp này thường xảy ra sự co rút. Tuy nhiên trong cả hai trường hợp vết thương kín hay hở thì quá trình lành vết thương cũng không khác nhau nhiểu. Khối lượng mô bị thương tổn và mức độ nhiễm trùng ảnh hưởng đến thời gian và chất lượng lành vết thương. Vết thương nhỏ, sạch, kín lành nhanh ít để lại sẹo trong khi vết thương rộng, hở và bẩn sẽ lành chậm hơn và hay để lại sęo. Kiểm soát vi khuẩn bằng các phương pháp vô khuẩn và tiệt trùng cũng như sử dụng các thuốc kháng sinh đã mở ra một kỷ nguyên mới trong việc điểu trị các vết thương.
I. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA QUÁ TRÌNH LÀNH VẾT THƯƠNG
Quá trình của sự lành vết thương bao gồm năm giai đoạn:
- Giai đoạn tạo cục máu đông
- Giai đoạn viêm
- Giai đoạn tạo mô sợi
- Giai đoạn biểu bì hóa
- Giai đoạn tái tạo
A. GIAI ĐOẠN TẠO CỤC MÁU ĐÔNG
Sau khi mô bị thương tổn, lập tức mạch máu co lại và tiểu.cầu đến bắt đầu hình thành cục máu đông. Cơ chế đông máu làm hoạt hóa prothrombin thành thrombin. Thrombin có vai trò biến fibrinogen thành fibrin làm chắc cục máu đông. Khi đó vết thương ngưng chảy máu (hình 1).
B. GIAI ĐOẠN VIÊM
Sau giai đoạn co mạch ngắn ngủi, những mạch máu nhỏ tại chỗ dãn ra do ảnh hưởng của các kinin, các thành phẩn bổ thể và prostaglandin. Bạch cầu, trước tiên là loại đa nhân trung tính sau đó là đơn nhân và những protein huyết tương đi đến vết thương. Bạch cầu đa nhân trung tính sẽ dọn sạch các mô tế bào hoại tử, vật lạ và vi khuẩn. Những phẩn bổ thể được hoạt hóa để thu hút bạch cầu đa nhân trung tính và giúp đỡ việc tiêu diệt vi khuẩn. Bạch cầu đơn nhân đến sau và biến thành đại thực bào có vai trò chủ yếu trong tiến trình làm lành vết thương. Thực bào chẳng phải chỉ có vai trò dọn sạch mố hoại tử và xác vi khuẩn mà còn sản xuất ra nhiều cytokines là những peptid. Những peptid này hoạt hóa và thu hút các tế bào nội mô, nguyên bào sợi (fibroblast) và những tế bào biểu mô chuẩn bị cho sự làm lành vết thương. Thiếu hụt bạch cầu đơn nhân và thực bào sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến quá trình lành vết thương với nhiều mô hoại tử, chậm trễ trong việc sinh sản nguyên bào sợi và không đủ mạch máu tăng sinh (hình 2).
C. GIAI ĐOẠN TẠO MÔ SỢI
Đầu tiên là sự xuất hiện mô hạt màu đỏ, kết quả của sự sinh sản tế bào nội mô tạo nên một mạng mao mạch ở vị trí vết thương. Những nguyên bào sợi sẽ sinh sản và tổng hợp chất matrix gian bào mới. Sự sinh sản cùng lúc những tế bào nội mô mạch máu với nguyên bào sợi trong quá trình tạo lập mô hạt được kích thích bởi tiểu cầu và được hoạt hóa bởi các sản phẩm của thực bào. Sự tạo lập mô hạt thấy rõ nhất trong sự lành vết thương kỳ hai.
Chất nền (matrix) được tạo lập ở vết thương chỉ là tạm thời. Nó bao gồm fibrin và glycoaminoglycan (GAG), hyaluronic acid. Do cấu trúc phân tử nhiều nước nên hyaluronic acid cung cấp chất gian bào thúc đẩy sự di chuyển của các tế bào. Các glycoprotein gây dính, gồm có fibronectin, laminin và tenascin hiện diện giúp việc gắn chặt các tế bào. Những thụ cảm trên bể mặt tế bào gắn với những GAG của gian bào và những glycoprotein. Khi các nguyên bào sợi đến chúng sẽ dùng hyaluronidase tiêu hủy chất matrix giàu hyaluronic acid. Cùng lúc đó những collagen được lắng đọng bởi nguyên bào sợi với fibronectin và GAG, nhưng chưa được tổ chức. Týp collagen đầu tiên là týp III và khi vết thương đã lành hẳn thì hiện diện chủ yếu là týp I (hình 3).
D. GIAI ĐOẠN BIỂU BÌ HÓA
Lúc này những thay đổi hình thái học của các tế bào keratin (keratinocytes) ở mép vết thương đã rõ ràng. Với vết thương ngoài da, lớp thượng bì dày lên, và những tế bào đáy to ra và đi đến phủ lấp vết thương. Những tế bào đáy chỉ bắt đầu phân chia khi lớp thượng bì đã dính lại với nhau. Những tế bào đáy ở mép vết thương tiếp tục phân chia và lớp tế bào mới bẹt ra và phủ trên chất nền (matrix). Những glycoprotein kết dính tế bào, như tenascin và fibronectin giúp các tế bào thượng bì gắn với nhau. Những tế bào keratin và collagen týp IV là thành phần của lớp màng đáy. Những tế bào này biến thành tế bào hình trụ tạo nên một lớp chống lại sự xâm nhập từ bên ngoài và chống sự mất nước.
E. GIAI ĐOẠN TÁI TẠO
Cuối cùng là sự lành sẹo. Sẹo được định nghĩa về mặt hình thái học là cấu trúc mô thiếu sự tổ chức như cấu trúc da bình thường xung quanh. Sự liên kết không có tổ chức các sợi collagen đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành sẹo. Ở giai đoạn này các tế bào viêm cấp và mạn tính giảm dẫn, những sợi collagen được sản suất từ nguyên bào sợi cùng với chất gian bào bao phủ vết thương. Sau đó vết thương dần dần tái tạo trong vòng vài tháng và sẹo mới thực sự hình thành. Mạng mao mạch dày đặc và nguyên bào sợi giảm dẫn chỉ còn lại ít mao mạch và một số nguyên bào sợi. Vết thương lành sẹo chắc dần từ 1-6 tuẩn sau thương tích. Tuy nhiên, sức chịu lực của da lúc này chỉ bằng 80% so với da bình thường không có vết thương, đồng thời tính đàn hổi cũng giảm hơn và vùng bị sęo sẽ không có nang lông cũng như tuyến mổ hôi (hình 4).
II. CÁC CYTOKINES TRONG SỰ LẢNH VẾT THƯƠNG
Những cytokines (hay các yếu tố tăng trưởng: GF) đóng một vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh sự lành vết thương. Những polypeptides này được phóng thích bởi các tế bào hoạt hóa ngay tại vết thương. Chúng có tác động kích thích hoặc ức chế sự tổng hợp protein của các tế bào và thu hút các tế bào mới đến vết thương. Có vô số các GF hiện diện nơi vết thương với nhiều tác động sinh học khác nhau:
- Yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu (PDGF: Platelete-Derived Growth Factor) xuất hiện ngay sau thương tích, thu hút bạch cầu đa nhân trung tính, thực bào và nguyên bào sợi đến vết thương. Thực bào, tế bào nội mô và nguyên bào sợi cũng tổng hợp và phóng thích PDGF, kích thích nguyên bào sợi tổng hợp một chất nền gian bào mới như GAGs và những protein kết dính. PDGF cũng kích thích nguyên bào sợi sản xuất collagenase có vai trò quan trọng trong việc tái tạo mô.
- GF biến thế-B (TGF-B) tác động trực tiếp kích thích sản xuất collagen và làm giảm sự thoái hóa chất nền gian bào của nguyên bào sợi. Những yếu tố này do tiểu cầu, thực bào và nguyên bào sợi phóng thích tại vết thương. TGF-ẞ cũng thu hút các nguyên bào sợi và thực bào đến vết thương. Qua cơ chế này chúng làm tăng mô sợi ở vết thương.
- Sự tăng sinh mạch máu được kích thích bởi các GF nguyên bào sợi acid và kiểm (aFGF và bFGF). Những yếu tố này do tế bào nội mô và thực bào sản xuất. Chúng được kết dính bởi heparin và GAG heparan sulfate trong matrix gian bào. Những FGF này kích thích tế bào nội mô phân chia và tạo những mao mạch mới. Chúng cũng thu hút các tế bào nội mô và nguyên bào sợi.
- Còn giai đoạn biểu bì hóa được kích thích bởi hai yếu tố: GF biểu bì (EGF) và GF tế bào keratin (KGF). EGF do tế bào keratin phóng thích trong khi KGF lại do nguyên bào sợi, có tác động kích thích tế bào keratin phân chia và biệt hóa.
- Ngoài ra còn nhiểu yếu tố tăng trưởng khác tác động sự lành vết thương như: GF giống Insulin typ I (IGF-I) kích thích tổng hợp protein do nguyên bào sợi, đồng thời tác động hỗ tương với PDGF và bFGF làm tăng nhanh nguyên bào sợi...
III. CÁC YẾU TỐ LÂM SẢNG ẢNH HƯỞNG SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG
A. DINH DƯỠNG
Người ta chưa xác định được chính xác yêu cầu năng lượng cần cho sự lành vết thương. Những vết thương rộng như bỏng làm tăng tốc độ biến dưỡng, trong khi các thương tích nhỏ không đòi hỏi tăng nhu cầu dinh dưỡng.
Sự suy giảm protein sẽ ảnh hưởng sự lành vết thương khi cân nặng giảm quá 15-25% trọng lượng cơ thể.
Vitamin C (ascorbic acid) cần thiết cho sự lành vết thương. Thiếu vitamin C làm vết thương không lành vì bị gián đoạn ở giai đoạn tạo mô sợi đồng thời còn làm nguyên bào sợi không tạo đủ collagen cần thiết.
Vitamin A (retinoic acid) cần thiết cho sự lành vết thương đặc biệt ở những bệnh nhân dùng corticoides kéo dài.
Vitamin B6 (pyridoxine) ảnh hưởng sự kết dính collagen.
Vitamin B1 (thiamine) và B2 (riboflavine), Zn, Cu cũng rất cần thiết...
B. OXYGEN VÀ MÁU NUÔI
Vết thương đòi hỏi cung cấp đầy đủ oxygen. Vết thương thiếu máu dễ bị nhiễm trùng và hoại tử. Nguyên nhân thiếu máu nuôi có thể do nghẽn tắc mạch máu, co thắt mạch máu và suy giảm thể tích tuẩn hoàn. Đường khâu quá chặt cũng làm thiếu máu nuôi làm vết thương không lành. Tình trạng thiếu máu mà Hct >15% chưa ảnh hưởng nhiễu đến sự lành vết thương. Trong khi nếu tăng PO2 trong máu với độ bão hòa hemoglobin >100% 3 những vết thương hơi thiếu máu nuôi vẫn có thể làm tăng sự tổng hợp collagen nơi vết thương. Tóm lại, vết thương cần cung cấp đủ oxygen và các chất dinh dưỡng.
C. TIỂU ĐƯỜNG VÀ BÉO PHÌ
Vết thương chậm lành trên bệnh nhân tiểu đường. Cơ chế không rõ, nhưng vết thương vẫn lành nếu điểu chỉnh được lượng đường huyết ở mức bình thường.
Các sản phẩm thoái hóa mỡ ở bệnh nhân béo phì có kèm hay không kèm tiểu đường làm chậm lành vết thương.
D. STEROIDES
Sử dụng steroides, đặc biệt trong 3 ngày đầu sau thương tích, sẽ làm chậm lành vết thương do steroides làm suy giảm phản ứng viêm, giảm tổng hợp protein và giảm tạo mô sợi.
E. HÓA TRỊ VÀ XẠ TRỊ
Hóa trị và xạ trị ảnh hưởng trên sự phân chia tế bào nội mô, nguyên bào sợi và tế bào keratin nên làm chậm lành vết thương.
Do đó hóa trị không nên dùng ngay sau mỗ mà phải chờ ít nhất 5-7 ngày sau.
F. NHIỄM TRÙNG
Nhiễm trùng với >10 vi khuẩn/mg mô làm chậm lành vết thương. Vết thương nhiễm trùng sưng đỏ, cần phải cắt chỉ để hở, lấy bỏ mô hoại tử. Kháng sinh cần thiết vì có tình trạng viêm mô tế bào xung quanh.
G. CÁC YẾU TỐ KHÁC
- Chấn thương cơ học.
- Mô phù nể, hoại tử.
- Dị vật ở vết thong.
- Tia xạ.
TÀI LIỆU ĐỌC THÊM
- Davd C Sabiston: Essential of Surgery, 2nd Ed. WB Saunders, 1994: 86-90.
- Erler E Peacock, Jr. Principles of Surgery. In SI Schwartz: Wound healing and wound care, 7th Ed., McGraw Hill, 1999: 263-96.