Thăm dò chức năng hô hấp

Một số khái niệm chung về thăm dò chức năng hô hấp

Khái niệm về thăm dò chức năng hô hấp

Thăm dò chức năng hô hấp (CNHH) là sử dụng các phương pháp để dánh giá hoạt động chức năng của bộ máy hô hấp. Nó bao gồm chức năng thông khí (CNTK) của phổi, chức năng vận chuyển khí của máu và vai trò điều hoà của các trung tâm hô hấp [12] [13] [26].

Trong thực hành lâm sàng ngành phổi học của thế giới cũng như của Việt Nam khi nói đến thăm dò CNHH thường được hiểu đơn giản là đánh giá chức năng thông khí của phổi. Cũng chính vì lý do đó mà hẩu hết các labo xét nghiệm vẫn cấu trúc và sắp xếp toàn bộ các trang thiết bị về phân tích khí máu, đo pH máu là ở các labo xét nghiệm sinh hoá. Ở các labo thăm dò chức năng hô hấp chủ yếu được bố trí các trang thiết bị để đo CNTK của phối và trong các phiếu xét nghiệm người bác sĩ ghi đo CNHH chính là đo CNTK của phổi.

Việc sử dụng này đã trở thành thói quen đến mức các nhà khoa học và các nhà lâm sàng đều hiểu đo CNHH chính là đo CNTK của phổi và cũng không ai muốn thay đổi suy nghĩ này.

Số lý thuyết (giới hạn bình thường)

Muốn đánh giá hoạt động chức năng của một cơ quan nào đó của cơ thể, các nhà khoa học trước hết phải đánh giá hoạt động của nó lúc bình thường và khi hoạt động tăng lên hoặc giảm đi. Tăng hoặc giảm bao nhiêu là có rối loạn và phân chia các mức độ rối loạn khác nhau từ nhẹ đến nặng. Người ta dựa vào các chỉ tiêu có thể xác định được để thăm dò hoạt động chức năng của các cơ quan. Giá trị sinh học thể hiện mức độ hoạt động bình thường của một cơ quan đối với một chỉ tiêu (một thông số) được coi là số lý thuyết hay số để tham chiếu khi thực hiện các phép đo thăm dò. Có thể có rất nhiều chỉ tiêu để thăm dò một chức năng nào đó của một cơ quan trong cơ thể. Các chỉ tiêu này có thể đo trực tiếp hoặc đo gián tiếp hoặc thông qua các phép tính trên cơ sở của các chỉ tiêu đã đo được để cho phép chúng ta xác định một chỉ tiêu khác trong nhóm các chỉ tiêu được đánh giá. Thăm dò CNHH cũng có những đặc điểm chung tương tự như đã nêu ở trên.

Xác định số lý thuyết của một chỉ tiêu chính là xác định giới hạn bình thường của chỉ tiêu đó và nó có ý nghĩa hết sức quan trọng trong thực hành lâm sàng vì dựa vào đó người thẩy thuốc lâm sàng có thể có thêm các thông tin khách quan để xác định chẩn đoán bệnh, tiên lượng bệnh, hiệu quả điều trị đối với một bệnh nào đó. Tuy nhiên cũng không hoàn toàn chỉ nhìn đơn thuẩn vào một con số đơn giản để lại phán quyết một vấn để đối khi rất quan trọng đối với một con người. Trong thực hành lâm sàng, người thầy thuốc bao giờ cũng phải có đầu óc phân tích tổng hợp dựa vào nhiều sự kiện riêng lẻ của các xét nghiệm, của khám lâm sàng và diễn biến của các dấu hiệu lâm sàng để kết luận vấn đề. Chúng tôi muốn nêu vấn để này để lưu ý khỉ nhận định các kết quả thăm dò CNHH của phổi.

Có những chỉ tiêu mà giá trị của nó tương đối hằng định, không có sự khác nhau giữa các dân tộc, chủng người, giới tính như pH trong máu hay mức độ bão hoà O₂ động mạch, nhưng ngược lại có nhiều chỉ tiêu mà giá trị bình thường của nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, giới, dân tộc, mức độ béo, gây, cao, thấp, v.v. Các chỉ tiêu chức năng thông khí phổi thuộc nhóm các chỉ tiêu mà giá trị của nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố.

Hiện nay với sự phát triển vượt bậc của khoa học và công nghệ, các máy thăm dò chức năng đa số cho kết quả có luôn số lý thuyết ở bên cạnh, giúp chúng ta dễ dàng so sánh nhận định, nhưng cần lưu ý là các số lý thuyết này hầu hết là cho các chủng tộc người nước ngoài. Khi nhận định kết quả chúng ta phải so sánh với số lý thuyết của người Việt Nam do đó việc nghiên cứu đưa ra các số lý thuyết của người Việt Nam là rất quan trọng.

Vấn đề sai số của phép do và điều kiện tiêu chuẩn

Phép đo nào cũng có sai số nhưng điều quan trọng là sai số cho phép trong mức độ nào và chúng ta phải khống chế tối đa các sai số đó để đảm bảo sai số ở mức độ tối thiểu nhất. Có nhiều yếu tố có thể dẫn đến sai số như nhiệt độ, độ ẩm, sự cộng tác của đối tượng nghiên cứu, sự thành thạo của người kỹ thuật viên khi do v.v. Có những yếu tố chúng ta có thể chủ động khống chế được như nhiệt độ và độ ẩm của phòng đo nhưng cũng có những yếu tố như sự cộng tác của đổi tượng thì lại phụ thuộc vào sự hiểu biết của đối tượng khi người kỹ thuật viên hướng dẫn và cách hướng dẫn của người kỹ thuật viên có dễ hiểu hay không. Đây cũng là một đặc thù riêng của thăm dò CNHH. Nếu hướng dẫn đối tượng không tốt, đối tượng đo không hiểu hoặc không cộng tác tốt thì sai số của phép đo sẽ rất lớn. Cũng chính vì lý do trên nên để đảm bảo độ chính xác chúng ta cần có kỹ thuật viên có kinh nghiệm và thành thạo các kỹ thuật nhất là trong nghiên cứu phải đồng nhất các tiêu chuẩn kỹ thuật kể cả đối với kỹ thuật viên tham gia vào nhóm nghiên cứu.

Khi thăm dồ chức năng thông khí phổi, các trị số thể tích đo được ở may (VATPS) cần được chuyển thành thể tích ở phổi (VBTPS). Việc chuyển đổi này có thể tính theo bảng tính sẵn. Nhưng ngày nay các thế hệ máy mới đều đã được chuyển đổi tự động khi cho ra kết quả và như vậy kết quả đưa ra là thể tích ở phối (VBTPS). Khi đo các thể tích phối sai số cho phép là ± 2% hoặc ±50ml. Đo thời gian sai số cũng phải dưới 2%. Các máy đo CNTK phổi đều có qui định chuẩn máy trước khi đo. Do FVC trên đường ghi thời gian phải đạt đủ 14 giây bên cạnh việc đảm bảo điều khiển đối tượng đo hít vào thật hết và rồi thở ra thật hết và thật mạnh. Đối với mỗi loại xét nghiệm khác nhau người ta có những qui định chuẩn riêng cho loại xét nghiệm đó.

Thăm dò CNHH cũng như các loại xét nghiệm khác, tuỳ theo thăm dò chức năng thông khí phổi hay phân tích khí máu mà chúng ta có những qui định về điều kiện chuẩn để tiến hành thăm dò đó. Thăm dò các thành phần khí trong máu và cân bằng acid-base được trình bày kỹ trong các giáo trình và các tư liệu về hoá sinh. Ở đây, chúng tôi tập trung trình bày về thăm dò CNTK của phổi [7] [13] [33].

Thăm dò chức năng thông khí của phổi (CNTK)

Thăm dò CNTK phổi mà các phòng xét nghiệm vẫn quen sử dụng là đo CNHH có một vị trí quan trọng trong thực hành lâm sàng. Xét nghiệm CNTK phổi cho phép chúng ta đánh giá khả năng đổi mới thông khí phế nang, sự thông thoáng của các đường dẫn khí, khả năng dự trữ chức năng của phổi, mức độ rồi loạn và các loại rối loạn CNTK, theo dõi kết quả điều trị phục hồi chức năng phổi v.v.Tuy nhiên do xét nghiệm CNTK phổi phụ thuộc rất nhiều vào sự cộng tác của đối tượng đo và sự thành thạo của kỹ thuật viên làm xét nghiệm do đó đòi hỏi về tiêu chuẩn và điều kiện đo CNTK phổi thường phức tạp hơn các xết nghiệm khác. Mặt khác, thói quen và nhận thức của người thẩy thuốc lâm sàng đối với xét nghiệm này còn chưa thật đẩy đủ nên CNTK phổi trong lâm sàng vẫn ít được sử dụng ngoại trừ các khoa hô hấp hoặc các viện chuyên về phổi học. Trong khi đó, đối với một số nước, tại các bệnh viện, xét nghiệm CNTK phổi là một xét nghiệm bắt buộc cho các bệnh nhân trước khi phẫu thuật.

Các chỉ tiêu thăm dò CNTK phổi

Có rất nhiều chỉ tiêu để đánh giá CNTK phổi. Tuy nhiên chúng ta cần phải lựa chọn những chỉ tiêu chính khi đánh giá kết quả xét nghiệm CNTK phối. Các chỉ tiêu này có thể được ký hiệu bằng các chữ viết tắt của các hệ thuật ngữ khác nhau như Anh, Pháp, Đức. Ở Việt Nam, chúng ta sử dụng hệ tiếng Anh ở hầu hết các labo thăm dò chức năng thông khí phổi. Các tác giả Nguyễn Đình Hường, Trịnh Bỉnh Dy, Nguyễn Văn Tường, Trần Thị Dung đã đưa khuyến nghị trong "Bách khoa thư bệnh học" tập 4 là chúng ta nên dùng nhất quán hệ thống tiếng Anh để dễ dàng trong giao lưu thông tin và trao đổi khoa học. Dưới đây là hệ tiếng Anh của các chỉ tiêu CNTK phổi do cộng đồng than thép châu Âu giới thiệu năm 1983 và đến nay vẫn đang được sử dụng ở hầu hết các tạp chí có uy tín trên thế giới cũng như ở Việt Nam [7] [19] [33] [40] [41] [42] [45].

IVC (Inspiratory Vital Capacity)- Dung tích sống hít vào: Đó là giá trị lớn nhất thu được từ ba lần thao tác thở đầu tiên đạt yêu cầu kỹ thuật. Giá trị chọn lấy làm kết quả, so với giá trị thấp hơn tiếp theo, không được vượt quá 0,3 lít. Nếu có chênh lệch quá 0,3 lít thì đo lại. Nếu đo tới 8 lần vẫn có chênh lệch quá 0,3 lít thì thôi không đo nữa.

Trong y văn rất thông dụng chữ viết tắt VC (Vital Capacity) hoặc có khi dùng chữ tắt EVC, SVC, các chữ tắt đó đều là dung tích sống thở ra chậm, số lý thuyết tính theo phương trình hồi quy của IVC là dung tích sống hít vào. Ở người bình thường, nếu phép đo đảm bảo kỹ thuật, các giá trị EVC và IVC là giống nhau, sự khác nhau không có ý nghĩa. Để thống nhất với các tác giả trên th ế giới, các phương trình tuyến tính tính số lýthuyết dung tích sống được ký hiệu là IVC.

FVC (Forced Expiratory Vital Capacity)- Dung tích sống thở mạnh: Đó là giá trị lớn nhất thu được từ ba lần thao tác đầu tiên đo dung tích sống thở mạnh đạt yêu cầu kỹ thuật. Giá trị được chọn làm kết quả so với giá trị thấp hơn tiếp theo, không được vượt quá 0,3 lít.

TLC (Total Lung Capacity) - Dung tích toàn phổi: Nếu đo bằng phương pháp pha loãng heli mach kín thì: TLC= FRC+IC; hoặc cũng có thể tính: TLC= RV+IVC. Nếu đo bằng phương pháp thể tích kí toàn thân Whole Body Plethysmography) thì: TLC= FRC trung bình +IC. S6 FRC trung bình là lấy số trung bình của ít nhất là ba lần đo (ghi rõ đo mấy lần). Dung tích hít vào IC đo qua ba lần đạt yêu cầu kỹ thuật rồi mới lấy trị số cao nhất.

RV (Residual Volume) - Thể tích khí cặn: Nếu đo bằng phương pháp pha loãng heli mạch kín thì: RV= TLC-IVC; hoặc cũng có thể tính: RV= FRC-ERV. Nếu đo bằng phương pháp thể tích kí toàn thân thì: RV=TLC-IVC.

FRC (Functional Residual Capacity)- Dung tích cặn chức năng: Nếu đo bằng phương pháp thể tích kí toàn thân thì FRC là số trung bình của ít nhất ba lần đo (ghi rõ mấy lần). Nếu dùng phương pháp pha loãng heli thì chỉ cần đo một lần. RV/TLC-Tỷ lệ dung tích cặn /dung tích toàn phổi: Đó là số phẩn trăm của RV chia cho TLC.

FRC/TLC- Tỷ lệ dung tích cặn chức năng/dung tích toàn phổi: Đó là số phần trăm của FRC chia cho TLC.

FEV, (Forced Expiratory Volume in One Second) - Thể tích thở ra mạnh trong một giây. (Các tài liệu chính thức chỉ nói là "trong một giây" nhưng hiều là "trong một giây đầu"): Đó là giá trị cao nhất thu được từ ba lần đo đạt yêu cầu kỹ thuật. Thời điểm bắt đầu thở ra mạnh là giao điểm của đường cơ sở với đường ngoại suy tuyến tính của đoạn dốc nhất trên đường cong thể tích-thời gian của đổ thị hô hấp (trước đây, ở ta dùng thuật ngữ tiếng Pháp, đôi khi gọi là thể tích thở ra tối đa giây, do dịch cụm VEMS).

FEV1,/VC - Chỉ số Tiffeneau: Đó là số phần trăm của FEV1, chia cho VC. Trong các hô hấp kế nhập của nước ngoài, có một vài loại máy ghi tỷ lệ này (FEV1,/FVC) là FEV1,%. Cách ghi như vậy bất tiện vì là một kiểu ghi như thế có thể hiểu ba cách khác nhau: hiểu là FEV1,/VC, hoặc là FEV1,/FVC, hoặc là FEV1, đo được/ FEV1, lý thuyết, hiểu cách nào cũng đúng. Ở Việt Nam khuyến nghị dùng đúng cách viết của quyển Tiêu chuẩn hoá xét nghiệm chức năng phối năm 1983, viết là FEV1,/VC hoặc là FEV1,%VC. Xin đừng dùng cách viết tắt là FEV1,%. Trường hợp bảng biểu cần ngắn gọn thì dùng chữ viết tắt như cs Tif, cs Gaen, %LT (% so với số lý thuyết), khỏi bị nhẩm; chữ tắt có chú thích ở bảng chữ tắt hoặc ở cuối bảng và hình.

MMEF, FEF 25-15% (Maximal Mid-Expiratory Flow, Forced Expiratory Flow from 25% to 75% of FVC Expired)- Lưu lượng ở nửa giữa FVC: Đó là lưu lượng trung bình ở quãng từ vị trí 25% FVC đã thở ra, đến vị trí 75% FVC đã thở ra. Quãng đó bằng nửa FVC và ở giữa FVC. Chữ viết tắt MMEF này hiện quen dùng ở nhiều tài liệu tiếng Anh. Y văn ở Việt Nam có cả hai lối chữ tắt. Tiếng Việt gọi là "nửa giữa" cũng đã bao hàm ý "tối đa" vì thao tác FVC đã là thở mạnh gây lưu lượng tối đa rồi.

PEF (Peak Expiratory Flow) -Lưu lượng đỉnh, lưu lượng thở ra đỉnh: Đó là trị số về lưu lượng cao nhất thu được từ ba lần thở ở điểm đầu tiên thở ra mạnh hết sức sau khi đã hít vào hết sức đạt yêu cầu kỹ thuật.

MEF 75%FVC (Maximum Expiratory Flow When 75% of the FVC Remains in the Lung) - Lưu lượng ở vị trí còn lại 75% của FVC ở trong phổi (chỉ nói lưu lượng, không cần nói tối đa vì nói FVC là đã bao hàm ý thao tác thở mạnh tối đa rồi).

MEF 50%FVc (Maximum Expiratory Flow when 50% of the FVC Remains in the Lung) - Lưu lượng ở vị trí còn lại ở 50% của FVC ở trong phổi.

MEF 25%FVC (Махітитm Expiratory Flow when 25% of the FVC Remains in the Lung) - Lưu lượng ở vị trí còn lại 25% của FVC ở trong phổi

Ba chỉ tiêu trên đây gọi chung là MEFxrvc là lưu lượng thở ra (tối đa) ở vị trí còn lại x% của FVC trong phổi, x là số bất kỳ, không nhất thiết chỉ là 75, 50 và 25. Tuy vậy, hiện nay rất thông dụng là ba vị trí 75%, 50%, 25% của FVC còn lại trong phổi.

Có người kí hiệu gọn ba chỉ tiêu là V'75, V'50 và V'25. Viết như vậy không phải là quy cách chính thức nhưng nhanh gọn.

Một số chỉ tiêu khác:

Ngoài 14 chỉ tiêu chức năng phổi rất thông dụng vừa kể trên, còn một số chỉ tiêu cũng được một số tác giả ở Việt Nam sử dụng, nghiên cứu, xây dựng chỉ số bình thường. Đó là sáu chỉ tiêu dưới đây.

FEF02-12- Lưu lượng của lít gần đầu FVC (Маximal Expiratorry Flow Rate MEFR): Đó là lưu lượng thở 1 lít kể từ vị trí 0,2 lít đến vị trí 1,2 lít đã thở ra khỏi phổi trong thao tác thở mạnh FVC.

RAW (Airway Resistance) - Sức cản đường hô hấp: Đo sức cản đường hô hấp bằng phương pháp thể tích kí toàn thân, thở hổn hển, tức là thở sâu và khá nhanh hoặc thở nhẹ thông thường. Tính kết quả là số trung bình của ba lần đo đạt yêu cầu kĩ thuật và ghi rõ số lần đo của một xét nghiệm.

C1, (Lung Compliance) - Hệ số nở phổi: Đo hệ số nở phổi trên nhánh thở ra của đường cong áp suất-thể tích (P-V curve), với ít nhất ba lần ghi đường cong đạt yêu cầu kĩ thuật. Đo hệ số nở phổi ở vị trí phổi giữa quãng FRC và FRC + 0,5 lít.

MVV (Maximal Voluntary Ventilation) - Thông khí tối đa: Tiếng Anh cũng còn gọi là "maximal breathing capacity MBC". MBC là khả năng thở tối đa, thuật ngữ hơi cố, ngày nay chính thức gọi là MVV: thông khí tối đa. Muốn đo MVV (tức MBC) lấy trị số lưu lượng cao nhất thở được trong vài giây, quy thành lít trong một phút (l.min¹).

MVV, - Thông khí tôi đa đo gián tiếp (i: indirect method): Đó là trị số MVV suy từ giá trị FEV trên một số đoạn của đồ thị FVC.

Đường cong F-V (Flow-Volume Curve)- Đường cong Lưu lượng-Thể tích: Đó là đô thị biểu diễn các giá trị của lưu lượng thở trên trục tung, ứng với thể tích phổi trên trục hoành, trong một chu kì thở. Có thể thở thường hoặc thở tối đa.

Đo chức năng thông khí phổi

Máy đo các thể tích thông khí phổi gọi là spirometer (spirare = thở, meter = đo) dịch là hô hấp kế (hay máy đo thở, máy do thông khí). Hồi giữa thế kỷ 20, máy lắp bút ghi đổ thị thì có tên là spirograph (graph = ghi), nhưng ngày nay máy hiện đại vừa đo, vừa ghi đồ thị, vừa hiển thị số, nên vẫn gọi chung là spirometer. Tiến bộ kỹ thuật đã đào thải từ spirograph.

Hai nguyên lý của máy đo thông khí: Nguyên lý đo thể tích và nguyên lý phế lưu tích phân

Máy spirometer từ chiếc đầu tiên năm 1846 của Hutchinson, cho đến gần đây, đo thông khí theo nguyên lý của phép đo thể tích (volumetry) vẫn là phép đo đang được áp dụng, nhưng từ khoảng giữa thế kỷ 20, xuất hiện spirometer đo thông khí theo nguyên lý máy ghép phế lưu tích phân (pneumotachograph integrator). Cả hai nguyên lý đều thực hiện chức năng máy spirometer là đo các thể tích và lưu lượng thở, đo như vậy gọi là phép đo thông khí (spirometry). Nhưng nguyên lý phế lưu tích phân đã là một cách mạng kỹ thuật trong phép đo thông khí, nhờ nó, ngày nay các spirometer không có sai số do quán tính, lại đo rất nhiều thông số hơn, rất nhanh, tránh lao động kéo dài, buồn tẻ và dễ nhẩm lẫn của việc cặm cụi cầm thước đo từng đoạn đổ thị theo nguyên lý đo thể tích.

Theo nguyên lý đo thể tích, không khí thở ra, thở vào làm di chuyển một chuông úp trên thùng nước, hoặc một bễ kiểu đàn xếp (hình 7.1). Muốn có trị số thể tích, dùng thước đo chiều cao đổ thị. Muốn có trị số lưu lượng, dùng thước đo chiều ngang đổ thị tức là thời gian, rồi tính lưu lượng là thể tích chia cho thời gian.

Theo nguyên lý của máy ghép phế lưu-tích phân, người ta đo lưu lượng bằng máy phế lưu (pneumotachograph), dòng khí khi thở ra (tức lưu lượng) tạo nên áp suất được một cảm biến (sensor) chuyển thành đại lượng điện ghi đồ thị biểu diễn lưu lượng F theo thời gian. Máy ghi lưu lượng đó là máy phế lưu. Ghép máy phế lưu với một máy tính làm phép tính tích phân (integration), qua đó từ lưu lượng F tính ra thể tích V.

Cả hai nguyên lý đều đưa đến trị số của thể tích V, và trị số của lưu lượng F, là những đại lượng của phép đo thông khí (spirometry); và dù theo nguyên lý nào thì máy ngày nay cũng đều thường được gọi là spirometer tức máy đo hô hấp. Spirometer theo nguyên lý phế lưu tích phân đang có xu thếthay dần các spirometer khác vì ba ưu điểm: không quán tính, nhiều thông số, và nhanh. Khi dùng máy theo nguyên lý đo thể tích đối với người nghi có hội chứng tắc nghẽn, nên lưu ý quán tính của máy lúc bắt đầu thở.

Những máy hiện đại rất tinh xảo không thay thế được con người có kỹ thuật và trí tuệ

Các máy đo thông khí rất tinh xảo đang ngày càng được sử dụng nhiều tại các labo chức năng phổi ở nước ta. Máy thay được người và hơn cả người ở những điểm: đo nhiều thông số, rất nhanh, tránh được lao động buồn tẻ đễ nhẩm lẫn. Tuy vậy, vẫn cần có cán bộ giỏi vì: (1) máy không phát hiện được nhiều lúc thở sai; (2) máy không phát hiện được các sai lầm về bấm nút, về dữ liệu; (3) kết quả và nhận định do máy in ra chỉ là một gợi ý, cán bộ labo chức năng phổi cần kiểm tra và có tiếng nói cuối cùng (đó là chưa kể các kết quả của các máy có ở ta hiện nay là căn cứ vào số đối chiếu của người châu Âu, mà ta lại cần nhận định theo số đối chiếu của người Việt).

Đo dung tích sống (VC)

Dung tích sống là số lít tối đa huy động được trong một lần thở. Có bốn cách thở để đo dung tích sống, kết quả ghi bằng bốn ký hiệu khác nhau là SVC, FVC, IVC và VC2. Cả bốn cách thở đều cho kết quả là trị số của một thông số là dung tích sống (VC).

Dung tích sống thở chậm (SVC). Thuật ngữ đầy đủ là dung tích sống thở ra chậm (SEVC) hoặc cũng thường nói tắt là dung tích sống (VC), là số lít tối đa thở ra trong một lần thở chậm. Thở từ từ bắt đầu từ vị trí hít vào tối đa đến vị trí thở ra tối đa, thở liên tục, không được ngừng, thở đến phần cuối cần cố gắng liên tục cho đến thật hết (có kỹ thuật viên nhắc:"nữa, nữa.."). Đồ thị ghi được phải đều, không răng cưa, đến cuối mang tính chất tiệm cận chứ không nhọn (Hình 7.2).

Dung tích sống thở mạnh (FVC) là VC đo bằng động tác thở ra mạnh. Thở ra manh (forced expiration) phải đủ ba điểm: mạnh hết sức, nhanh hết sức, và hoàn toàn (hoàn toàn là khí ra hết hoàn toàn khống còn lại chút nào). Các yêu cầu về cách thở, về đồ thị, kỹ thuật viên nhắc, v.v. đều như đo VC, chỉ khác ở ba điểm vừa nêu trên đây. Đổ thị thở FVC (hình 7.3) có thể dùng để đo và tính rất nhiểu thông số khác, do đó được áp dụng rất phổ cập. Rất cần nhớ VC và FVC đều phải thở liên tục ít ra là 5 giây.

Dung tích sống hít vào (IVC) đo hoàn toàn như cách thở SVC, chi khác là ngược chiều tức là bắt đầu từ vị trí thở ra tối đa, kết thúc bằng vị trí hít vào tối đa. Không cẩn phải nói là SIVC vì hầu như không ai đo FIVC. Có một số người không thích thở IVC.

Dung tích sống hai kỳ (VC2): Đây là cách thở cho bệnh nhân quá yếu mệt. Bắt đầu từ vị trí thư giãn (vị trí thở ra bình thường), hít vào đến tối đa rồi thở ra đến vị trí thư giãn; thở bình thường vài chu kỳ là cách nghỉ cho đỡ mệt, rồi thở ra cho đến vị trí tối đa. Cách thở giống như SVC tức là từ từ, liên tục, đồ thị kiểu tiệm cận v.v. chỉ khác là chia hai kỳ có nghỉ ở giữa cho đỡ mệt.

Những vấn đề chung của bốn cách thở: Trước khi đo chính thức, nên thở trong máy vài chu kỳ bình thường cho quen. Mỗi lần đo, thở ba lần đúng cách, kết quả gần nhau, lấy trị số cao nhất (với VC2 có thể châm chước). Khi nào chọn cách thở nào? Ở người bình thường bốn cách thở đều cho kết quả xấp xỉ như nhau. Trong thực hành, thường chọn cách thở như sau: Do FVC trong điều tra dịch tễ học và sàng lọc thì nhanh, lại được nhiều thông số. Đo SVC khi cần có các thành phẩn TV, IRV, ERV của dung tích sống. Khí nghi ngờ có tắc nghẽn, dứt khoát không lấy FVC vì tắc nghẽn làm FVC bị sai hụt; phải đo SVC hoặc IVC nếu cần vì thở ra càng mạnh càng làm phế quản co thắt hơn, và FVC lại càng giảm sút nữa so với SVC, còn hít vào thì làm giãn phế quản, IVС phản ánh đúng nhất, VC2 dành cho người quá yếu mệt.

Đánh giá kết quả: Đánh giá bằng phần trăm số đo được chia cho số đối chiếu (số đối chiếu là reference value, cũng còn gọi là số lý thuyết, ở các máy thường ghi là PRED). Từ 80% trở lên là bình thường, từ 79% trở xuống là thông khí hạn chế (restriction). Trên 100% là khoẻ, không rối loạn. Nên nhớ dùng số đối chiếu của Việt Nam, số này thường thấp hơn của người da trắng Âu Mỹ 10%. Nếu thở tám lần không đạt nổi ba lần đúng kỹ thuật thì thôi đo, ghi là không cộng tác”.

Đo thể tích thở ra tối đa giây (FEV,) và chỉ số TIFFENEAU (FEV,/VC)

Cách đo

• Thể tích thở ra tối đa giây (FEV,) còn được ký hiệu bằng tiếng Pháp là VEMS). FEV, là số lít khí trong 1,0 giây đầu của thở FVC. Tiệu chuẩn thở và tiêu chuẩn đổ thị FVC để đo FEV₁ được trình bày trong hình 7.3.
• Chỉ số Tiffeneau (FEV,/VC) là tỷ lệ phần trăm (%) của FEV1 chia cho VC.

Ý nghĩa của từng thông số

• FEV, và chi số Tiffeneau là hai thông số phản ánh tắc nghẽn đường hô hấp (trở ngại dòng thở). FEV, do dược so với FEV, đối chiếu, từ 75% số lý thuyết trở lên là bình thường, từ 70% trở xuống là thông khí tắc nghẽn. Chú ý dùng phương trình đối chiếu của người Việt Nam.
• Chỉ số Tiffeneau (FEV,/VC) có vấn đề chưa thống nhất là các tác giả Việt Nam cho đến nay có hai ý kiến; có người lấy 75% là giới hạn dưới, có người lấy 70%, kết luận chưa ngã ngũ. Nay nếu tính giới hạn dưới là x- 1,64 RSD thì của người Âu (1983) là 72% ở 25 tuổi, và 66% ở 60 tuổi. Theo hai cặp phương trình hổi quy ở Việt Nam (1995) thì khoảng 75% ở 25 tuối và 70% ở 60 tuổi. Có lẽ đây là một trường hợp các kinh nghiệm lâm sàng và thống kê điều tra cơ bản ở Việt Nam đã gặp nhau ở chỗ nhận định chỉ số Tiffeneau (FEV,/VC) người Việt Nam hơi cao hơn người Âu, với giới hạn dưới là 75% đến 70% tùy tuổi.

Khi nào dùng thông số nào?

• Hai thông số kể trên, mỗi thông số đánh giá đúng trạng thái tắc nghẽn trong một hoàn cảnh khác nhau.
• Thể tích thở ra tối đa giây (FEV,) phản ánh tắc nghẽn đúng hơn và nhạy hơn chỉ số Tiffeneau là một tỷ lệ. Khi FEV, giảm trong tắc nghẽn, thì trong tỉ lệ của FEV1/VC mẫu số VC cũng ít nhiều giảm theo, làm cho tỉ lệ không nhạy, không giảm nhiều bằng mức giảm của riêng FEV₁. Dó là trong tắc nghẽn. Còn ngược lại trong đánh giá thuốc giãn phế quản cũng vậy, khi thuốc tác dụng làm giãn nở phế quản thì FEV, tăng, đồng thời trong tỉ lệ của FEV,/VC mẫu số VC cũng ít nhiều tăng lên, làm cho tỉ lệ không nhạy bằng, không tăng nhiều bằng mức tăng của riêng FEV. Các ưu thế trên đây của FEV, đòi hỏi điều kiện là không có hạn chế thông khí.
• Chỉ số Tiffeneau (FEV,/VC) phẩn ánh đúng tình trạng tắc nghẽn khi không có rối loạn thông khí hạn chế. Thí dụ sau khi cắt một bên phổi, thông khí bị hạn chế, VC chỉ còn 50% số đối chiếu, thì tất nhiên FEV, cũng chỉ còn 50% số đổi chiếu, sự giảm này không phải là tắc nghẽn (không trở ngại đường thở), mà là hệ quả của hạn chế. Lúc này tỉ lệ FEV,/VC tức chỉ số Tiffeneau phản ánh đúng tình hình về mức độ tắc nghến hơn là chỉ dùng FEV1.
• Chỉ số Gaensler (FEV,/FVC): Nhiều máy đo hàng loạt thông số liên quan với VC, và liên quan với FVC, do đó tính luôn cả FEV,/VC và FEV,/FVC. Ở người bình thường FVC xấp xỉ bằng VC nên chỉ số Gaensler cũng xấp xỉ bằng chỉ số Tiffeneau (FEV/SVC). Ở người bị tắc nghẽn, chỉ số Gaensler bị sai nhiều hơn do khi thở ra làm tăng co thắt phế quản do đó làm tăng mức độ tắc nghẽn do phản xạ.
• Tóm lại, vấn để không là thông số nào giá trị hơn mà là thông số nào phù hợp với hoàn cảnh nào. Trên đây nêu một vài điểm chính mà khi phân tích cần lưu ý, một số trường hợp khác rất cần cán bộ thăm dò chức năng phổi và các nhà lâm sàng phổi phân tích số liệu và có kết luận cuối cùng.

Đo các lưu lượng tối đa trung bình: Các FEF

• Lưu lượng tối đa là lưu lượng cao nhất thở được trong một khoảng thời gian xác định. Một quy ước quốc tế khuyên dùng kí hiệu FEF với chỉ số ghi lúc bắt đầu và lúc kết thúc khoảng thời gian, con số chỉ phần trăm FVC đã thở ra. Thí dụ FEF25-75 là FEF từ thời điểm 25% FVC đã thở ra đến thời điểm 75% FVC đã thở ra. Có hai FEF thông dụng, là FEF25-75 và FEF0,2-1.2

• Lưu lượng ở nửa giữa FVC (ký hiệu FEF25-75, hoặc MMEF, MMF) Đó là lưu lượng tối đa trung bình thực hiện trong một động tác thở mạnh FVC, lưu lượng tính từ điểm 25% đến điểm 75% của FVC đã thở ra. Như vậy là đúng một nửa čủa FVC và là nửa ở vị trí giữa của FVC. Thông số này ngày càng được quan tâm vì là một thông số nhạy và sớm, giúp phát hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn ở giai đoạn đầu, khi hội chứng tắc nghẽn còn dễ điều trị và dễ hổi phục chức năng. Ở giai đoạn này các phế quản lớn chưa co hẹp, mới co các ống thở nhỏ ở ngoại vi đường kính dưới 2 mm, các thông số FEV, và chỉ số Tiffeneau vẫn bình thường, riêng MMF giảm có ý nghĩa. Giới hạn dưới là 80 phần trăm so với số đối chiếu (của người Việt Nam). Số đối chiếu tính từ một phương trình hổi quy, do toán đồ hoặc máy tính thực hiện.

• Lưu lượng quãng gần đầu FVC (ký hiệu FEF0,2-1.2 hoặc MEFR) Đó là lưu lượng tối đa trung bình thực hiện trong một động tác thở mạnh FVC, lưu lượng tính từ điểm 0,2 lít đến điểm 1,2 lít khí đã thở ra. Thông số này gần đây ít được quan tâm hơn, người ta cho rằng nó biến động nhiều theo từng cá nhân (RSD cao) khiến cho ranh giới giữa số bình thường và số rối loạn chức năng không rõ ràng (miền giao tiếp quá rộng giữa phạm vi bình thường và phạm vi rối loạn).

Thông khí phút tổi đa, ký hiệu MVV hoặc MBC

Thông khí phút tối đa là thông khí do thở vừa sâu, vừa nhanh hết sức trong một khoảng thời gian rồi quy ra số lít trong một phút. Thở nhanh và ghi tẩn số thở thí dụ MVVGo là thở với tần số 60 lần/phút. Thở sâu là biên độ phải tới hai phần ba dung tích sống. Phép thở tối đa này rất mệt, mặc dầu người ta đã rút từ thở 20 giây xuống 10 giây, rồi 6 giây, nhưng vẫn còn mệt nhất là với người bệnh phổi, bệnh tim. Để tránh mệt người ta đã xây dựng phương pháp đo gián tiếp, thông số ký hiệu là MVVi, tức là tính số lý thuyết cũng như số đo từ FEV nhân với một hệ số. Người ta đã thử các loại hệ số với các loại FEV như FEV,5 hoặc FEV0,75. Hiện nay mặc dù phương pháp do MVV chưa thật thống nhất, và lệch chuẩn dư (RSD) còn khá cao nhưng vẫn dùng thông số này. Ở ta thử dùng phương trình hồi quy tính số đối chiếu cho MVV thở 6 giây, và cho MVVi với FEV1.

MVV là một loại lưu lượng tối đa trong một quãng thời gian dài, không xếp vào loại FEF là lưu lượng chỉ trong một phần của FVC.

Đo các lưu lượng tối đa tức thì: các MEF

Lưu lượng tối đa tức thì là lưu lượng tại một thời điểm xác định của FVC. Có thông số PEF và các MEF.

MEF là lưu lượng tại một điểm xác định của FVC, điểm đó ở vị trí phần trăm (%) của FVC còn lại trong phổi (Hình 7.4). Một quy ước quốc tế (1983) khuyên dùng ký hiệu MEF với chỉ số ghi vị trí phần trăm FVC còn lại trong phối trong khi với các FEF thì khuyến nghị ngược lại là chỉ số ghi phần trăm FVC đã thở ra. Điều khác nhau này có logic của nó, và thống nhất cách ghi tạo sự tiện lợi cho bàn bạc trong giao lưu quốc tế. Tiếc rằng một số ít labo và máy trên thế giới còn lẫn lộn phẩn trăm còn lại với phần trăm đã thở ra, điểu đó đã gây nhầm lẫn. Mong rằng ở ta sẽ thống nhất. Người ta thường dùng các thông số MEF75, MEF 50 và MEF25. Các MEF còn có ký hiệu khác, thí dụ MEF25 còn ký hiệu là Vmax 25, V25 hoặc V'25

Lưu lượng đỉnh( tức PEF hoặc PF)

Lưu lượng đỉnh (PF) là lưu lượng ở điểm có trị số cao nhất đạt được trong toàn quá trình thở ra mạnh FVC, điểm này thường ở rất gần lúc bắt đầu thở FVC (rất sát sau đó). Có người cho rằng, lưu lượng đỉnh có khác biệt cá nhân cao khiến RSD cao, rất khó xác định ranh giới giữa bình thường và rối loạn, nhưng ngược lại có ưu điểm lớn là rất dễ tự đo một mình với một máy đo đơn giản một thông số PF, máy rất gọn và rẻ tiền. Người ta đã chế tạo máy chuyên đo PF cho mỗi bệnh nhân dùng riêng tại nhà. Người bệnh tự đo, tự ghỉ kết quả diễn biến chức năng, thay cho sự so sánh kết quả mỗi lần đo với “số đối chiếu của một chủng tộc”, thì với máy này là sự so sánh các trị số đo liên tiếp với kết quả đo lần trước với cùng máy cùng kỹ thuật (tự đo) và đo tại nhà. Đó là điều mong muốn nhất trong phép đo thông khí. Máy chuyên chỉ dùng đo lưu lượng đỉnh gọi là đỉnh lưu kế (peak flow meter). Cũng có tác giả đánh giá cao PEF, cho là phát hiện sớm tắc nghẽn. Chẳng hạn đo tại nhà, thấy PEF sụt (trong khi các chỉ tiêu khác của tắc nghẽn vẫn không đổi, như chỉ số Tiffeneau các lưu lượng tối đa). Lúc này chính PEF cho biết sớm vài ngày sắp có cơn hen, trong khi chưa có dấu hiệu lâm sàng hoặc dấu hiệu thông khí khác của cơn hen.

Phương pháp ghi thể tích toàn thân (Whole body plethysmograph)

Đây là một phương pháp xét nghiệm dựa trên nguyên lý định luật Boyle (còn gọi là định luật Boyle-Mariotte) là với một lượng khí nhất định ở nhiệt độ không đổi, thì tích của áp suất (P) nhân với thể tích (V) của khí đó là hằng định:

Px V = (P+dP) (V + d V) = C (hằng định).

Máy ghi thể tích toàn thân (body plethysmographe) là một phương tiện xét nghiệm hiện đại, tinh xảo, có cảm biến nhạy, thiết kế một cách thông minh. Đó là một buồng kín, thường có sức chứa 900 lít, thành cứng, trong buổng nhiệt độ, độ ẩm, áp suất được ổn định và cách ly với bên ngoài. Đối tượng ngồi trong buổng, được kỹ thuật viên hướng dẫn cách thở qua máy nói. Vì buồng kín nên mọi biến động thế tích và áp suất do động tác thở gây nên, đều được ghi lại trung thành và chính xác.

Máy thường có bốn tính năng là: do sức cản đường dẫn khí, đo tuần hoàn phổi, đo thông khí, đo thể tích khí trong lồng ngực, đo RV.

Đo sức cản đường hô hấp

Phép đo dựa trên nguyên lý định luật Poiseuille, mà một biến thể gọn như sau: Sức cản đường dẫn khí (Ra) bằng áp suất (P) chia cho lưu lượng thở (V): Raw = P/V

Áp suất đường thở Pm,mo ở miệng ghi theo trục tung, lưu lượng (V) ở đường thở do một máy phế lưu, ghi theo trục hoành, thành đổ thị kiểu P - V trong chu kỳ thở là một hình vòng quai (loop) làm thành góc a so với đường nằm ngang. Sức cản (R) là tang của góc a, tức là bằng dP/dV. Chưa đầy một phút ghi được vài vòng quai như thế, do tang của góc a trên vòng quai đẹp nhất (đẹp là đạt tiêu chuẩn kỹ thuật và có độ lặp lại cao). Trên đây là rất tóm tắt nguyên lý cơ bản; các toán đồ giúp làm nhanh các phép toán phức tạp. Đơn vị sức cản là kiloPascal/lít/giây, ký hiệu là kPa.1¹.s¹. Sức cản đường hô hấp người Việt Nam bình thường cao hơn người Âu, giới hạn trên của người trưởng thành là 0,30 kPa.11. s¹ ở nam giới, 0,35 kPa.11.s¹ ở nữ giới (người Âu 0,22).

Đo lưu lượng tuẩn hoàn phổi

Buồng máy có thành cứng và kín, hoàn toàn tách rời khỏi khí quyển bên ngoài. Đối tượng ngồi trong buồng thở một hỗn hợp khí có nitơ protoxid chứa trong một túi mềm. Máu chạy qua phổi, khí protoxid hấp thụ vào máu đó khiến túi khí xẹp nhỏ dần. Túi mềm chứa khí nằm trong buống máy, vậy tức là tổng thể tích khí trong buồng giảm dần, mức giảm này được máy đo ghi trị số. Tính lưu lượng tuần hoàn phổi căn cứ vào ba trị số: (1) tốc độ giảm thể tích khí trong buồng; (2) nổng độ protoxid trong phế nang; (3) hệ số hoà tan protoxid khí trong máu. Lấy đại lượng (1) trừ đại lượng (2) thì hiệu số đó là tốc độ hấp thu protoxid vào máu phổi. Lấy tốc độ hấp thụ protoxid chia cho đại lượng (3), thì có trị số lưu lượng tuẩn hoàn máu phổi.

Đo thông khí phổi

Phẩn thiết bị có tính năng đo thông khí phổi thực chất là một máy phế lưu kèm máy phân tích, như đã mô tả ở phần 2.1. Đấy là tính năng của một spirometer tinh xảo không có quán tính.

Đo thể tích khí trong lồng ngực (Thorax Gas Volume: TGV)

Đối tượng ngậm ống thở và thở hoàn toàn trong buổng kín của máy. Kỹ thuật viên ấn nút khiến một lá chắn tự động khoá dòng thở, và khoá đúng vào cuối thì thở ra: lúc này trong phổi có dung tích cặn chức năng FRC. Dòng thở khoá, nên cử động thở gây giãn nở lúc hít vào, ép nén lúc thở ra đối với lượng khí FRC trong phổi. Theo định luật Boyle, áp suất (P) và thể tích (V) của lượng khí trong phổi (FRC) biến thiên ngược chiều nhau, đồng thời (P) và (V) của buồng máy cũng vậy. Trên cặp toạ độ vuông góc, ghi biến đổi tương quan áp suất (PL) ở buồng theo trục hoành, với áp suất (P) ở miệng, mà (Pmo) chính cũng là áp suất của lượng khí FRC. Đồ thị là một đường xiên làm thành một góc a so với đường nằm ngang. Thể tích buồng rất lớn, thường cỡ 900 lít, nên (Pho) biến động không đáng kế, còn (Pmo) biến động. Cho nên FRC càng lớn, thì (Pma) biến động càng ít, cotang góc a càng lớn (cotang là tỷ lệ cạnh kể trên cạnh đối). Tóm lại FRC tỷ lệ thuận với cotang góc a, và ta có:

Mỗi loại máy thể tích toàn thân đều có thước, toán đồ hoặc máy để tính kết quả nhanh chóng.

Nếu thiết kế cho lá chắn khoá dòng thở ở các vị trí khác của phổi, thí dụ ở vị trí RV, hoặc TLC, thì ta có kết quả đo các thông số RV hoặc TLC. Vì vậy người ta gọi chung đây là phương pháp đo thể tích khí trong lồng ngực TGV (Thorax Gas Volume). Thông thường, nói là đo TGV nhưng hiếu và làm thực tế là đo FRC.

Trong một buổi xét nghiệm, đo luôn cả ERV, IC, và SVC. Trị số của FRC là trung bình của ít nhất ba lần đo, mỗi lần đo ghi một đổ thị như hình 7.5, chỉ mất một vài giây. Kết quả lấy như sau:

FRC đo = lấy số trung bình

SVC do = lấy số cao nhất

IC do = lấy số cao nhất

TLC do = FRC + IC

RV do = TLC- SVC

Các phương pháp đo thể tích khi cặn

Thể tích khí cặn (RV) là một đại lượng thể tích khí của phỗi, nhưng không huy động được, nên không đo trực tiếp được bằng náy spirometer (do thông khí) mà đo bằng các phương pháp gián tiếp. Có ba loại phương pháp là: phương pháp ghỉ thế tích toàn thân, các phương pháp pha loãng và phương pháp X quang. Phương pháp ghi thể tích toàn thân đã được trình bày trong phần 2.2.7. Trong phẩn tiếp theo các phương pháp đo thể tích khí cặn còn lại sẽ được trình bày chi tiết hơn.

Các phương pháp pha loãng khí để đo FRC

Các phương pháp đều dựa trên nguyên tắc chung là pha loãng chất khí trong phổi (tức FRC) và theo dõi nổng độ khí qua một khí chỉ thị, là khí trơ nitơ hoặc heli. Đi vào cụ thể, có những chi tiết kỹ thuật khác nhau nên có ba phương pháp chính về pha loãng là mạch hở, mạch kín và thở mạnh.

• Phương pháp mạch hở (còn gọi là phương pháp rửa sạch nitơ). Đối tượng thở oxy tinh khiết để rửa sạch khi nổng độ nitơ dưới 1%. Từ lượng nitơ thu được nhân với trị số 100/80 thì ra FRC, vì ta coi nổng độ nitơ trong phổi là 80% trước xét nghiệm. Xét nghiệm bắt đầu và kết thúc ở vị trí FRC.
• Phương pháp mạch kín (còn gọi là phương pháp thăng bằng heli). Đây là phương pháp phổ cập trên thế giới, dựa trên cơ sở tạo thăng bằng (tức là pha trộn đều) khí trong phổi với một lượng heli biết trước. Dùng spirometer, đưa khí có heli nỗng độ 10% vào máy với lưu lượng hằng định, qua máy phân tích khí heli, có khử CO, và khử ẩm. Đối tượng ngồi, kẹp mũi (tức là thở vòng kín), bắt đầu từ vị trí FRC (cuối thì thở ra bình thường), đó là thời điểm tạ. Tiếp oxy bằng mức tiêu thụ, để đổ thị thở đi ngang. Nổng độ heli biến động theo hai giai đoạn: 1) giai đoạn đầu là giai đoạn trộn heli, nên nổng độ từ mức C₁ trước xét nghiệm giảm theo đường cong hơi lõm xuống mức C2; 2) giai đoạn hai là giai đoạn hằng định, mức C₂ hơi giảm từ từ do heli vào máu và mô. Khi tính kết quả, phải ngoại suy đường C₂ cho cắt đường đứng thẳng ở tạ, điểm cắt đó mới là nổng độ C₂ thực sự. Giai đoạn trộn khí thường độ 2 phút (thông thường ta để quá 20 giây cho đến khi nồng độ không giảm là trộn xong). Nếu giai đoạn này kéo dài, có nghĩa là khí trộn chậm do nhiều phế nang kém thông khí. Trước khi kết thúc, đo ERV hoặc IC. Kết thúc xét nghiệm ở vị trí FRC (tức là cuối thì thở ra bình thường). Tính kết quả:

• Phương pháp thở mạnh vài hơi (forced rebreathing) là một biến thế của phương pháp thăng bằng (pha trộn đều) vừa kể trên. Thở mạnh với biên độ cao có hai điều lợi: 1) thở biên độ cao thì heli pha trộn cả vào những vùng mà nếu thở nhẹ nhàng thì không thông khí hoặc rất kém thông khí; 2) giai đoạn pha trộn chỉ còn một phút. Tính RV bằng hai cách:

RV = FRC - ERV, và TLC = RV + SVC, hoặc:

TLC = FRC + IC, và RV = TLC-SVC

Phương pháp X quang đo dung tích toàn phối (TLC) từ đó tính ra thể tích cặn (RV)

Chụp X quang phối theo chiều trước sau và chụp theo chiều ngang, ở vị trí hít vào hoàn toàn, đó là vị trí TLC. Chụp ở cự ly 185 cm từ phổi đến phim, xa như vậy để đỡ đổi kích thước trên phim. Có những cách đo do các tác giả để xuất, tính bằng máy, hoặc tính bằng tay theo phương pháp của Loyd và CS (1966). Mấy thập kỷ qua Học viện Quân y (GS. Bùi Xuân Tám) nghiên cứu kỹ thuật này. Từ trị số TLC, kết hợp với đo thông khí, tính ra các trị số RV, FRC.

So sánh các phương pháp đo thể tích cặn:

Mỗi phương pháp có ưu điểm, nhược điểm riêng. Các phương pháp pha loãng có thể sai hụt (kết quả thấp hơn thực tế) nếu có những vùng ở phổi không được thông khí. Phương pháp ghi thể tích toàn thân có thể sai dư nếu có khí trong bụng. Phương pháp X quang cho kết quả khá ổn định và nếu kết hợp dùng phim của xét nghiệm khác (điều tra dịch tễ học chắng hạn) thì tiết kiệm. Thực sự không có phương pháp nào tuyệt mỹ, không có máy tốt toàn diện, vấn đề là chọn phương pháp cho phù hợp với từng đối tượng và tuỳ thuộc vào các trang thiết bị hiện có của từng phòng xét nghiệm.

Đo khuếch tán khí

Khả năng khuếch tán khí (diffusion capacity, ký hiệu là D) là thể tích khí mililít (ml) đi qua màng hô hấp trong một phút, dưới tác dụng 1 đơn vị chênh lệch áp suất (kPa). Khả năng khuếch tán còn gọi là yếu tố chuyển dịch (transfer factor, ký hiệu là T). Tốc độ khuếch tán hoặc cường độ khuếch tán khí giảm khi màng hô hấp bị dày lên (xơ, có dịch phù), hoặc khi giảm diện tích khuếch tán (cắt phổi, vách phế nang bị huý). Đo khả năng khuếch tán oxy DO₂ theo công thức:

DO₂= VO2/(PaO2 PсО2)

Trong đó VO₂ là mức tiêu thụ oxy, PaO2 là phân áp оху trong máu động mạch, PCO₂ là phân áp oxy trong máu mao mạch phổi. Trong thực hành, đo PCO₂ rất khó, người ta do khuếch tán carbon monoxid (DCO) dễ hơn nhiều, rồi chuyển sang trị số DO₂theo công thức:

DO, = DСO × 1,23

Một số kết quả nghiên cứu tính số lý thuyết chức năng hô hấp người Việt Nam bình thường

Rất nhiều chỉ tiêu sinh học có sự khác nhau rất rõ rệt giữa người Việt Nam so với người Âu Mỹ do đó đòi hỏi chúng ta phải có những số liệu người Việt Nam bình thường để làm số đối chiếu, làm tư liệu tham khảo phục vụ cho giảng dạy, nghiên cứu, chẩn đoán và điều trị cũng như ứng dụng trong nhiều lĩnh vực khác. Năm 1975, Bộ Y tế đã xuất bản cuốn: "Hằng số sinh học người Việt Nam" do GS. Nguyễn Tấn Gi Trọng làm chủ biên [25]. Cuốn hằng số sinh học thực sự đã được ứng dụng làm tài liệu tham khảo và đối chiếu không những chi trong lĩnh vực y học mà còn trong nhiều lĩnh vực khác như trong công nghiệp, nông nghiệp, giáo dục, quân sự v.v...

Từ sau năm 1975 rất nhiều công trình nghiên cứu về các chỉ tiêu sinh học người Việt Nam đã được công bố, một số tác giả thấy có một số chỉ tiêu sinh học nghiên cứu ở thập kỷ 90 cao hơn so với 1975. Nhiều chỉ tiêu được nghiên cứu gần đây mà giai đoạn trước 1975 ta chưa có các trang thiết bị để nghiên cứu.

Các chỉ tiêu chức năng hô hấp cũng là một trong các chỉ tiêu có những đặc điểm cần được nghiên cứu để bổ sung cho cuốn Hằng số 1975.

Để có thể ứng dụng nhanh trên lâm sàng, giúp cho các phòng thăm dò chức năng phổi (TDCNP) có thể dễ dàng đối chiếu giữa số lý thuyết và số do được, nhiều tác giả đã lập các toàn đổ (nomogramme). Năm 1983 Quanjer, Ph. đã chủ biên và xuất bản toàn văn bộ "Tiêu chuẩn xét nghiệm chức năng phổi" với sự để xuất và ủng hộ của Cộng đồng Than thép châu Âu và Tổ chức Y tế Thế giới và sau đó 1993 Quanjer đã hoàn chỉnh và công bố bộ Tiêu chuẩn xét nghiệm chức năng thông khí phổi được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận và sử dụng rộng rãi. Thay cho việc đưa ra các bảng số, các tác giả đã đưa ra 20 cặp phương trình hồi qui tính số lý thuyết của 20 chỉ tiêu CNTKP người bình thường [40] [41] [42].

Bộ tiêu chuẩn mà Quanjer dưa ra đã mang tính toàn cầu và được chấp nhận nhanh chóng bởi nhiều tác giả và nhiều hội nghiên cứu về phổi trên thế giới nhu Bates (1989) [33], Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (1991), Hội Hô hấp châu Âu (1993) và Hội Phổi nói tiếng Pháp (1994) v.v...

Trải qua các thế hệ máy thăm dò CNTKP ở nhiều thập kỷ, gần đây các nhà chế tạo máy đã cài đặt luôn các phương trình hổi quy tính số lý thuyết người bình thường dựa vào chiều cao, tuổi, giới của đối tượng. Đồng thời nhờ có sự tiến bộ của kỹ thuật máy tính được ứng dụng trong máy thăm dò CNTKP, bộ phận vi xử lý đã cung cấp cho chúng ta đầy đủ số lý thuyết của đối tượng, số đo được, phần trăm (%) của số đo được so với số lý thuyết, trong các trường hợp xét nghiệm có thủ thuốc, chúng ta lại biết được kết quả trước và sau thử thuốc, phần trăm (%) chênh lệch giữa trước và sau thử thuốc v.v...

Chúng ta đều biết rằng các chỉ tiêu CNTKP phụ thuộc vào tuổi, giới và chiều cao. Ở lứa tuổi ≤ 16 tuổi các chỉ tiêu CNTKP tăng lên theo tuổi, nhưng từ 17- 25 tuổi, chúng thay đổi chậm và sự tăng lên không đáng kể, nhưng từ 26 tuổi trở đi các chỉ tiêu CNTKP giảm theo tuổi. Sự biến đổi CNTKP theo tuổi còn là vấn để đang được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu và đang còn nhiều ý kiến khác nhau, đặc biệt là ở các nhóm tuổi ≤ 25 tuổi. Ở nhóm tuổi ≥ 26 hầu hết các tác giả đều thấy các chỉ tiêu CNTKP giảm theo tuổi.

Quanjer. PhH và một số tác giả khác cho rằng ở nhóm tuổi 18- 25 tuổi, chức năng phổi thay đổi rất ít [33].

Chức năng thông khí phổi còn phụ thuộc vào tư thế đo của đối tượng, tư thế nằm thường thấp hơn tư thế đứng và tư thế ngồi. Panum (1868) đã cho thấy rằng thể tích dự trữ thở ra nhỏ hơn khi đo ở tư thế nằm so với khi đo ở tư thế ngồi. Anthny (1938) thấy ERV là 34% của dung tích sống khi đo ở tư thế đứng. Trong khi đó ERV chỉ có 21% của VC khi đo ở tư thế nằm [43] [44].

Các tác giả cũng đã công bố các công trình nghiên cứu chức năng thông khí phối theo chủng tộc, người da trắng ở vùng Cáp- Ca có dung tích sống cao hơn ở nguời Pakistant và người da đen. Nhiều công trình nghiên cứu của Việt Nam cũng đã chứng minh rằng nhiều chỉ tiêu CNTKP của Việt Nam thấp hơn của người Âu Mỹ có ý nghĩa thống kê [33] [43] [44] [45].

Các tác giả cũng đã xây dựng các phương trình hồi quy tính số đổi chiếu cho nhóm đối tượng có hút thuốc và nhóm đối tượng không hút thuốc, nhưng cũng có nhiều tác giả đã xây dựng phương trình chung cho cả đối tượng hút thuốc và không hút thuốc.

Ở Việt Nam các chỉ tiêu CNTKP người bình thường được nghiên cứu từ những năm 50 của thế kỷ này. Sau hội nghị hằng số sinh học người Việt Nam lần thứ II (1972), dưới sự giúp đỡ của Bộ Y tế, giáo sư Nguyễn Tấn Gi Trọng đã chủ biên và xuất bản cuốn Hằng số sinh học người Việt Nam (1975). Các tác giả đã công bố số đo trung bình của dung tích sống theo tuổi, giới, chiều cao. Một số chỉ tiêu khác như FEV, được đưa ra dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%) của dung tích sống. Ngay từ những năm đầu của thập kỷ 70 của thế kỷ này, một số tác giả đã xây dựng phương trình tuyến tính dung tích sống người bình thường [8] [9] [10] [16] [17] [18].

• VC = (22,87 - 0,099 T) H (Nguyễn Đình Hường)
• VC = 41,9H - 15T- 3053 (Nguyễn Đình Hường)
• VC = 29 H - 23T - 482 (Nguyễn Đoàn Hồng)
• VC = aT- 0,5TH + 65H + c (Trịnh Bỉnh Dy)

Trong hằng số sinh học người Việt Nam (1975) FEV, được đưa ra giá trị của FEV,/VC (hệ số Tiffeneau) và theo các nhóm tuổi sau (20-30), (40- 50) và (60-70) [25].

• Nhóm tuổi 20- 30 hệ số Tiffeneau là 80%, giới hạn dưới 65%.
• Nhóm tuổi 40- 50 hệ số Tiffeneau là 75%, giới hạn dưới 60%.
• Nhóm tuổi 60- 70 hệ số Tiffeneau là 70%, giới hạn dưới 55%.

Từ sau hằng số sinh học 1975 đến nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các chỉ tiêu CNTKP ngày càng được nghiên cứu đầy đủ hơn đặc biệt trong một hai thập kỷ gần đây, nhiều chỉ tiêu về lưu lượng đã được các tác giả Việt Nam nghiên cứu và công bố [8] [9] [10] [11] [12]....

Các phương trình hổi quy tính số lý thuyết của VC, FVC, FEV, FEV/VC, PEF, FEF25.75,75, MEFX%FVC, V.v... dã được công bố [10] [18] [19] [23] [24] [26] [27]. Tuy nhiên, các nghiên cứu về sức cản đường thở, độ giãn nở phối ở Việt Nam còn rất ít, các nghiên cứu về sự khuếch tán khí qua phế nang chưa có công bố nào về công trình nghiên cứu ở Việt Nam có liên quan đến sự khuếch tán khí tính đến năm 2000.

Hầu hết các tác giả Việt Nam đều chỉ ra các số liệu của người bình thường Việt Nam đa số là thấp hơn của người Âu Mỹ.

Chúng ta cũng chưa có nghiên cứu về các chỉ tiêu CNTKP ở nhóm đối tượng bình thường có hút thuốc và không hút thuốc, các số liệu công bố của các tác giả Việt Nam vẫn là số liệu chung cả người hút thuốc và người không hút thuốc.

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của Dụ án "Điểu tra cơ bản một số chỉ tiêu sinh học của con người Việt Nam ở thập kỷ 90" do Giáo sư Tiến sĩ khoa học Lê Nam Trà làm chủ nhiệm Dự án, Bộ Y tế đã cho xuất bản cuốn các giá trị sinh học người Việt Nam bình thường ở thập kỷ 90- Thế kỷ XX. Các chỉ tiêu về hô hấp cũng đã được nghiên cứu và đưa ra trong cuốn các giá trị sinh học ở người bình thường do Bộ Y tế xuất bản. Nguyễn Văn Tường và cộng sự đã nghiên cứu và công bố các giá trị trung bình của các thông số chức năng phổi ở lứa tuổi từ 7 đến 15 tuổi của nam và nữ, các giá trị trung bình của các thông số RV, FRC, TLC đo bằng phương pháp pha loãng khí heli và các phương trình tuyến tính của các chỉ tiêu này. Các tác giã đã xây dựng 14 cặp phương trình tuyến tính về các chỉ tiêu chức năng phổi ở người lớn (≥ 16 tuổi) của nam và của nữ [19] [29].

Để thuận lợi cho việc tra cứu và đối chiếu kết quả trên bệnh nhân và các đối tượng đo, chúng tôi trích giới thiệu các kết quả nêu trên trong các bảng dưới đây.