Điều mong đợi ở thầy thuốc
Thực hành y khoa gắn bó cả hai lĩnh, vực khoa học và nghệ thuật. Vai trò của khoa học trong y học là rõ ràng. Kỹ thuật dựa trên cơ sở khoa học là nền tảng cho nhiều giải pháp của nhiều vấn đề lâm sàng; những thành tựu đáng kinh ngạc trong phương pháp luận hóa sinh, và trong các kỹ thuật mô tả sinh động của lý sinh cho phép tiếp cận tới những gì sâu kín nhất của cơ thể, là những sản phẩm của khoa học. Tương tự như vậy, các thủ thuật chữa bệnh ngày càng tăng là bộ phận quan trọng của thực hành y khoa. Tuy vậy, chỉ có kỹ năng áp dụng những kỹ thuật labô hoặc sử dụng phương thức chữa bệnh mới nhất cũng chưa đủ là người thầy thuốc giỏi được, Khả năng biết rút ra từ rất nhiều các dấu hiệu thực thể mâu thuẫn nhau và từ vô số những dữ kiện labô do máy điện toán cung cấp để có những thông tin não đồ có ý nghĩa chủ chốt, năng lực biết "xử lý" hoặc "theo dõi" như thế nào trong một ca bệnh khó khăn, khả năng quyết đoán dấu hiệu lâm sàng nào đáng được theo dõi hoặc bỏ qua, và năng lực định lượng trên một người bệnh cụ thể liệu một phương pháp điều trị được đưa ra có gây ra nguy cơ nhiều hơn chính bản thân căn bệnh đó hay không? Hết thảy mọi năng lực đó đều dính líu đến các quyết định mà một nhà lâm sàng giỏi hàng ngày phải thể hiện nhiều lần trong thực hành y khoa. Cách tổ hợp như vậy giữa kiến thức y học với trực giác và xét đoán được gọi là nghệ thuật khoa. Nghệ thuật này cần thiết cho thực hành y khoa như một nền tảng khoa học vững chắc.
Tuy vậy, dẫu kiến thức về y học đã mở rộng nhiều và còn tiếp tục mở rộng nữa, song trách nhiệm của người thầy thuốc chăm, sóc người bệnh vẫn không hề thay đổi. Các chủ biên của lần xuất bản đầu tiên bộ sách "Các nguyên lý y học nội khoa Harrison" đã phải phát biểu những lời hùng hồn như sau: "Tài năng, thiện cảm và sự am hiểu là điều người ta trông chờ ở người thầy thuốc, là vì người bệnh không chỉ là một tập hợp các triệu chứng, các dấu hiệu, các chức năng bị rối loạn, các bộ phận bị thương tổn và các cảm súc bị xáo trộn. Anh ta là một con người, biết sợ hãi và hy vọng, đang tìm kiếm sự giải tỏa, giúp đỡ và an ủi. Đối với người thầy thuốc cũng như đối với nhà nhân loại học, không có gì về con người là xa lạ hoặc ghê tởm cả. Kẻ ghét con người có thể trở thành một nhà chẩn đoán tài tình các bệnh thực thể, song anh ta khó hy vọng thành công như một người thầy thuốc. Người thầy thuốc chân chính có quan điểm phóng khoáng như của Shakespear, quan tâm tới cả cái khôn ngoan lẫn cái đại dột, cái kiên cường lẫn cái khiêm tốn, cái kiên cường của người anh hùng lẫn cái đớn hèn của kẻ tiểu nhân. Ngườỉ thầy thuốc phục vụ nhân dân".
Quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc:
Có thể là điều nhàm chán khi nhấn mạnh rằng các thầy thuốc cần tiếp cận với người bệnh không phải như những “ca bệnh” hoặc những "con bệnh" mà là những con người phải tìm đến thầy thuốc chẳng phải chỉ vì những điều than phiền không thôi. Phần lớn người bệnh đều tỏ ra lo âu và sợ hãi. Họ thường tìm cách đạt tới những mục đích lớn là tự thuyết phục rằng mình không có bệnh hoặc một cách vô thức tìm kiếm các phương tiện phòng vệ nhằm đánh lạc hướng chú ý ra khỏi vấn đề thực sự mà họ cảm thấy là nghiêm trọng hoặc đang đe dọa cuộc sống. Một số người bệnh khác thì lợi dụng bệnh trạng để thu hút sự chú ý về mình hoặc dùng bệnh trạng để làm chỗ dựa nhằm giải thoát mình khỏi một tình huống tinh thần căng thẳng, một số người khác thậm chí còn giả vờ mắc bệnh. Bất luận thái độ cùa người bệnh ra sao, người thầy thuốc vẫn cần xem xét môi trường mà bệnh tật đang diễn ra ở đó, có nghĩa là ta không chỉ quan sát người bệnh không thôi mà còn phải quan sát cả gia đình và bối cành xã hội của họ nữa. Thường có rất nhiều bệnh án hoặc ghi chép tỉ mỉ về bệnh tật lại vẫn thiếu các thông tin chủ yếu về nguồn gốc, học tập, công ăn việc làm, về nơi ăn chốn ở và gia đình, về cả niềm hy vọng và những nỗi lo âu của người bệnh. Thiếu những hiểu biết này, người thầy thuốc khó có thể thiết lập được mối quan hệ với người bệnh hoặc khó mà thấu hiểu được bệnh trạng sâu xa của anh ta. Một mối quan hệ như vậy chỉ có thể được xây dựng trên sự hiểu biết thấu đáo về người bệnh và trên sự tin tưởng và khả năng thông cảm lẫn nhau.
Mối quan hệ trực tiếp giữa người bệnh và thầy thuốc trước đây vốn là đặc trưng truyền thống của thực hành y khoa thì ngày nay đang thay đổi bởi vì cái khung cảnh của thực hành y khoa đang thay đổi. Thông thường thì việc điều trị đòi hỏi sự tham gia tích cực của nhiều loại nhân viên chuyên nghiệp được huấn luyện cũng như nhiều thầy thuốc. Trong phần lớn các trường hợp, việc chăm sóc sức khỏe là một sự nỗ lực của cả một tập thể. Người bệnh có thể được lợi lớn nhờ sự cộng tác như vậy, song nhiệm vụ người thầy thuốc ban đầu là phải hướng dẫn người bệnh trong suốt quá trình điều trị. Để thực hiện nhiệm vụ ngày càng khó khăn như vậy, người thầy thuốc buộc phải làm quen phần nào với các kỹ thuật, các kỹ năng, các mục tiêu của thầy thuốc chuyên khoa cũng nhu các đồng nghiệp trong các lĩnh vực có liên quan tới y học. Trong khi mang lại cho ngưòi bệnh cơ hội tiếp nhận lợi ích của những thành tựu khoa học quan trọng thì trong lần phân tích cuối cùng người thầy thuốc ban đầu vẫn phải nhận trách nhiệm đối vói những quyết định quan trọng về chẩn đoán và điều trị.
Ngày càng có nhiều người bệnh được các nhóm thầy thuốc nhiều bệnh khoa, nhiều bệnh viện và các tổ chức bảo vệ sức khỏe chăm sóc thay vì các cá nhân thầy thuốc thực hành độc lập. Có nhiều khả năng thuận lợi trong việc sử dụng các nhóm y khoa được tổ chức nhu vậy, song có nhiều mặt hạn chế mà cái chính là mất đi tính chất nhất quán của người thầy thuốc ngay từ đầu, và liên tục có trách nhiệm với người bệnh. Ngay cả khi làm việc theo nhóm thì điều mấu chốt là mỗi ngưòi bệnh phải được một thầy thuốc nắm tổng quát các vấn đề của người bệnh, và theo dõi các phản ứng đối với bệnh lật của người bệnh đó, đối với thuốc men sử dụng và cả đối với những thử thách trong cuộc sống hàng ngày. Hơn nữa vào một lúc nào đó một số hãng thuốc có thể phải góp phần vào việc chăm sóc một bệnh nhân đặc biệt nào đó, nên muốn việc chăm sóc được tốt thì điều mấu chốt là phải có những bệnh án được ghi chính xác và tỉ mỉ.
Đặc biệt tại Hoa Kỳ, song dần dần sẽ phổ biến khắp thế giới, bệnh viện hiện đại tạo ra một môi trường có tính chất đe dọa phần lớn các bệnh nhân. Nằm trên một giường bệnh vây quanh là những vòi dẫn khí, những nút bấm, những ngọn đèn; các ống dẫn và các dây cắm tràn lan; người bệnh bị bao vây bởi đông đảo các nhân viên của kíp chăm sóc tích cực các y tá, các trợ tá cho y tá, các trợ tá cho thầy thuốc, các trợ tá xã hội, các kỹ thuật viên, các nhà trị liệu vật lý, các sinh viên y khoa, các sĩ quan bảo vệ, các thầy thuốc chăm sóc và các thầy thuốc tham vấn, và nhiều người khác nữa; người bệnh được chuyển đến các labô đặc biệt và các buồng chụp rơnghen chứa đầy máy móc và các nguồn sáng làm lóa mắt và các âm thanh xa lạ, người ta hơi ngạc nhiên là bệnh nhân mất tri giác thực tại. Thực vậy, người thầy thuốc chỉ là sợi dây mong manh nối liền người bệnh với thế giới thực tại mà thôi. Một mối quan hệ riêng tư gần gũi với người thầy thuốc là điều mấu chốt giữ cho người bệnh chịu đựng nổi tình huống căng thẳng như vậy.
Có nhiều ảnh hưởng trong xã hội đương thời có nguy cơ khiến việc chăm sóc tại bệnh viện làm mất đi cá tính con người. Ngưòi ta đã vạch ra một số ảnh hưởng đó như sau:
- Những nỗ lực mạnh mẽ làm giảm các chi phí y tế ngày càng leo thang;
- Độ tin cậy vào các tiến bộ kỹ thuật và kỹ thuật điện toán ngày càng tăng trong nhiều phương diện chẩn đoán và điều trị.
- Tính cơ động về địa dư gia tăng ở cả hai phía bệnh nhân và thầy thuốc;
- Con số các "hệ thống khép kín" ngày càng nhiều, như các tổ chức bảo vệ sức khỏe, trong đó ngưòi bệnh ít có may mắn được lựa chọn thầy thuốc;
- Nhu cầu cần có nhiều thầy thuốc, chứ không chỉ một, cần cho việc chăm sóc phần lớn các bệnh nhân, nguy kịch và
- Độ tin cậy của người bệnh vào các phương tiện pháp lý để biểu thị những nỗi thất vọng của họ đối với ngành y tế (ví dụ bằng cách kiện tụng về sự sơ xuất trong khi chữa bệnh) ngày càng tăng.
Do trong hệ thống chăm sóc y tế có những thay đổi như vậy nên việc giữ vững các khía cạnh nhân đạo của nghề chữa bệnh và các phẩm chất nhân văn của người thầy thuốc là một thử thách đặc biệt. Hơn bao giờ hết, ngày nay điều quan trọng là người thầy thuốc phải xem mỗi người bệnh là một cá nhân đơn nhất xứng đáng được đối xử nhân đạo, bất luận trong hoàn cảnh riêng hoặc điều kiện tài chính ra sao.
Bộ y tế Hoa Kỳ đã định nghĩa các phẩm chất nhân đạo bao gồm: sự liêm chính, lòng kính trọng và tình thương (lòng trắc an), tính sẵn sàng, sự biểu thị nỗi lo lắng chân thành, thiện ý dành thời giờ giảng giải tất cả mọi khía cạnh về bệnh tình của bệnh nhân, và một thái độ không phê phán đối với những bệnh nhân có lối sống, cách ứng xử và các giá trị khác hẳn với những phẳm chất của người thầy thuốc hoặc có khi còn mâu thuẫn nữa, đó mới chính là một vài đặc tính của người thầy thuốc nhân đạo. Mỗi người thầy thuốc có nhiều lúc, phải chịu thử thách trước những người bệnh, gợi ra những đáp ứng xúc cảm rất tiêu cực (và có khi rất tích cực). Các thầy thuốc luôn cảnh giác với những phản ứng của chính mình đối với những bệnh nhân và những tình huống như vậy, và có ý thức kiềm chế, giám sát và kiềm chế cách ứng xử của mình sao cho những mối quan tâm sâu sắc nhất của người bệnh lúc nào cũng trở thành động cơ chính yếu trong mọi hành động của mình.
Lời tuyên bố nổi tiếng đưa ra hơn nửa thế kỷ trước đây của bác sĩ Francis Peabody ngày nay vẫn còn thích hợp hơn cả: "Ý nghĩa của mối quan hệ riêng tư thân mật giữ thầy thuốc với người bệnh không thể không nhấn mạnh là vì trong rất nhiều trường hợp thì cả việc chẩn đoán và điều trị trực tiếp tùy thuộc mối quan hệ này. Một trong các phẩm chất cốt yếu của nhà lâm sàng là mối quan tâm đến tính nhân đạo là vì bí quyết của việc chăm nom ngirời bệnh nằm ngay trong việc chăm sóc người bệnh đó".
Các kỹ năng lâm sàng
Hỏi tiền sử: Bệnh sử được viết lại phải bao gồm hết thảy các sự kiện có ý nghĩa y học trong đời sống của người bệnh, Nếu bệnh sử ghi theo trình tự thời gian, thì những biến cố gần đây phải được chú ý nhiều nhất. Tương tự, nếu tiếp cận vấn đề theo một định hướng thì những vấn đề nổi bật trên lâm sàng phải được liệt kê đầu tiên. Lý tưởng ra, các triệu chứng hoặc các vấn đề phải do chính bệnh nhân kể lại bằng lời của mình. Tuy vậy, một số ít bênh nhân có đủ năng lực quan sát hoặc nhớ lại để mô tả bệnh sử mà không cần thầy thuốc hướng dẫn, mặt khác thầy thuốc phải thận trọng không nên gợi ý các câu trả lời đối với những câu hỏi được đặt ra. Thông thường một triệu chứng khiến người bệnh lo lắng thì ít có ý nghĩa còn một điều phàn nàn có vẻ nhỏ nhặt lại có tầm quan trọng đáng kể. Do vậy, người thầy thuốc phải luôn luôn tỉnh táo không bỏ qua khả năng là bất cứ sự kiện nào được người bệnh kể lại, dẫu không quan trọng hoặc có vẻ xa xôi, đều có thể là chìa khóa cho giải pháp y học.
Một bản bệnh sử có nhiều thông tin tốt hơn một bản liệt kê các triệu chứng theo trình tự. Bằng cách chú ý lắng nghe người bệnh và chú ý tới cái cách họ kể lại các triệu chứng của họ thì bao giờ ta cũng được thông tin nào đó. Cách uốn giọng, cách diễn xuất nét mặt và thái độ cử chỉ đều có thể bộc lộ những đầu mối quan trọng đối với ý nghĩa các triệu chứng của bệnh nhân. Trong khi lắng nghe bệnh sử, thầy thuốc chẳng những khám phá một cái gì đó về bệnh trạng mà còn khám phá ra điều gì đó về người bệnh.
Bằng kinh nghiệm, những cạm bẫy trong việc khai thác bệnh sử sẽ ngày càng lộ rõ. Phần lớn điều người bệnh kể ra đều chứa đựng những hiện tượng chủ quan mang màu sắc kinh nghiệm quá khứ. Các bệnh nhân hiển nhiên khác nhau rất nhiều trong các cách đáp ứng của họ đối với cùng một yếu tố kích thích và trong các cơ chế đối phó của họ; các thái độ của họ chịu ảnh hưởng khác nhau vì sợ bị tàn phế hoặc sợ chết hay vì lo lắng về các hậu quả bệnh tật của họ đối với gia đình. Đôi khi tính chính xác của bệnh sử bị ảnh hưởng bởi các hàng rào ngôn ngữ hoặc các trở ngại về mặt xã hội, vì thiếu năng lực trí tuệ nên bệnh nhân không thể hồi tưởng lại được, hoặc do rối loạn ý thức khiến họ không hay biết gì về bệnh trạng của mình. Và ta không lấy làm ngạc nhiên thấy người thầy thuốc dẫu thận trọng đến đâu nhiều khi cũng thất vọng về các dữ kiện thu thập được và buộc phải cố tìm ra chút ít bằng chứng về sự thật còn hơn là kết luận đại khái. Chính trong lúc khai thác bệnh sử ta mới thấy kỹ năng, kiến thức và kinh nghiệm của người thầy thuốc được bộc lộ rõ nhất.
Tiền sử gia đình có thể giúp ích về nhiều mặt. Trước hết, trong các khuyết tật hiếm gặp liên quan đến gen độc nhất, thì một tiền sử gia đình dương tính về một ngưòi mắc bệnh tương tự hoặc một tiền sử hôn nhân cận huyết có thể có ý nghĩa chẩn đoán quan trọng. Thứ hai, trong các bệnh do nhiều yếu tố bệnh căn, những biểu hiện tập trung trong gia đình, có thể có. Khả năng phát hiện những người có nguy cơ mắc bệnh và có thẻ ngăn chặn trước khi bệnh xuất hiện. Chẳng hạn, tình trạng tăng thể trọng gần đây ở một phụ nữ có tiền sử gia đình đái tháo đường là một dấu hiệu quan trọng đối với y học dự phòng. Khi đã chẩn đoán xác định được một yếu tố di truyền dẫn tới căn bệnh ung thư rồi thì người thầy thuốc buộc phải theo dõi cẩn thận khả năng này ở người bệnh, phải điều tra về mặt gia đình và giáo dục họ về sự cần thiết phải theo dõi dài hạn. Ngoài việc cung cấp các sự kiện có ý nghĩa vô cùng quan trọng nếu được khai thác chính xác và đầy đủ thì bệnh sử còn giúp ích nhiều hơn nữa. Chính việc khai thác bệnh sử đem lại cho thầy thuốc một lợi ích thiết lập hoặc thúc đẩy chiếc cầu nối duy nhất, đó là cơ sở cho mối quan hệ có ý nghĩa quan trọng mấu chốt giữa người bệnh với thầy thuốc. Nên cố gắng tạo một không khí thoải mái cho người bệnh bất luận hoàn cảnh nào. Ngưòi bệnh cần có cơ hội để chính mình kể lại quá trình bệnh tật, mà không bị ngắt lời nhiều và vào lúc thích hợp, thầy thuốc nên tỏ ra chú ý lắng nghe, khuyến khích và đồng cảm. Thông thường, khi làm như vậy, người ta có thể đánh giá được những điều trông đợi của người bệnh vào thầy thuốc và hệ thống điều trị. Cũng cần bàn tới tình trạng tài chính của người bệnh, ít nhất trong phạm vi khả năng thanh toán chi phí cho điều trị. Lòng tin trong mối quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc cần được nhấn mạnh, và nên tạo cơ hội giúp người bệnh biết được những khía cạnh trong tiền, sử mà họ mong muốn không được tiết lộ cho bất kỳ một người nào khác.
Thăm khám thực thể: Các đấu hiệu thực thể là những dấu tích của bệnh mang tính khách quan và có thể kiểm tra được, chúng tiêu biểu cho những sự kiện chắc chắn, không thể tranh cãi. Giá trị các dấu hiệu thực thể càng được tăng thêm nếu chúng ta xác nhận một thay đổi chức năng hoặc cấu trúc nào đó đã được gợi ra trong bệnh sử. Nhiều khi, các dấu hiệu thực thể có thể là bằng chứng độc nhất của bệnh nhất là nếu tiền sử không nhất quán, mơ hồ hoặc thiếu nhiều.
Việc thăm khám thực thể phải tiến hành có phương pháp, tỉ mỉ, với sự tôn trọng đúng mức sự thoải mái của người bệnh. Dẫu sự chú ý thường được bệnh sử hướng vào một cơ quan mắc bệnh hoặc một bộ phận nào đó của cơ thể, song vẫn phải tiến hành thăm khám toàn diện với một tinh thần khách quan nhằm tìm ra những hiện tượng bất thường. Nếu không tiến hành thăm khám có hệ thống thì những bộ phận quan trọng của cơ thể có thể bị bỏ sót và thường phạm sai lầm, ngay cả đối với các nhà lâm sàng tài giỏi nhất cũng vậy. Kết quả thăm khám, giống như các chi tiết trong bệnh sử, cần được ghi lại ngay lúc phát hiện chứ không phải nhiều giờ sau đó vì trí nhớ dễ bị méo mó. Người ta đã kết luận có nhiều điều không chính xác đó bắt nguồn từ việc viết hoặc đọc để ghi không cẩn thận sau khi thăm khám đã lâu. Kỹ năng trong chẳn đoán thực thể sở dĩ có được là nhờ kinh nghiệm, song chỉ có kỹ thuật không thôi không đủ để thành công trong việc phát hiện các dấu hiệu. Việc phát hiện một vài vết chấm máu rải rác, một tiếng thổi tâm thu nhẹ, hoặc một khối u nhỏ trong ổ bụng không phải là một vấn đề của cặp mắt hoặc đôi tai tinh tường hoặc của những ngón tay nhạy cảm hơn, mà là vấn đề của ý thức có được chuẩn bị hay không để cảnh giác phát hiện các vấn đề đó. Sự tài giỏi trong chẩn đoán thực thể phản ánh cách tư duy nhiều hơn là các hành động. Các dấu hiệu thực thể dễ thay đổi. Chính vì thế nên kết quả khám lần này là bình thường sẽ không đảm bảo rằng nó sẽ y như vậy ở các lần khám tiếp theo. Do vậy, việc khám đi khám lại cùng một bộ phận cũng quan trọng không kém phần đánh giá bệnh cành lâm sàng.
Các xét nghiệm: Sự gia tăng rõ rệt các con số và giá trị của các xét nghiệm đã dẫn tới kết quả không thể tránh khỏi trong việc gia tăng độ tin cậy vào kiến thức thu được nhờ các nghiên cứu lọại này trong việc giải quyết các vấn đề lâm sàng. Tuy vậy, điều mấu chốt cần nhớ rằng những giới hạn của những biện pháp này là ở chỗ chúng mang tính chất khách quan, và rất có thể phạm sai lầm hoặc do con ngưòi nhầm lẫn hoặc do nhận định hoặc do các dụng cụ gây ra. Quan trọng hơn nữa là, sự chồng chất các dữ kiện xét nghiệm không thể làm nhẹ bớt trách nhiệm của người thầy thuốc phải theo dõi sát và nghiên cứu người bệnh. Thầy thuốc còn phải nghiên cứu thận trọng về các rủi ro và phí tổn liên quan đến các xét nghiệm mà mình chỉ định cho làm. Hơn nữa các xét nghiệm ít khi được tiến hành và báo cáo đơn độc. Thay vào đó, chúng được thực hiện "cả bộ". Hiện nay, một xét nghiệm thực hiện cả 24 và thậm chí 40 chỉ tiêu xét nghiệm cùng lúc. Các cách tổ hợp đủ loại các xét nghiệm thường là hữu ích. Chẳng hạn, chúng có thể cung cấp đầu mối cho những triệu chứng không đặc hiệu như cơ thể suy nhược và mệt mõi gia tăng bằng cách phát hiện dị thường chức năng gan đồng thời với nồng độ IgG tăng trong huyết thanh, và nhờ vậy có thể gợi ra chẩn đoán bệnh gan mạn tính. Đôi khi, chỉ một hiện tượng bất thường thôi, như tăng nồng độ canxi chẳng hạn, cũng chỉ ra được một bệnh đặc hiệu như cường năng tuyến cận giáp.
Việc sử dụng có suy nghĩ các xét nghiệm sàng lọc không được lẫn lộn với việc cho làm bừa bãi các xét nghiệm. Việc dùng các xét nghiệm sàng lọc dựa trên thực tế mà một nhóm các thí nghiệm có thể được tiến hành thuận lợi với chỉ một mẫu máu có giá tương đối rẻ. Các biện pháp định lượng sinh hóa học đồng thời với các xét nghiệm đơn giãn đếm tế bào máu, phân tích nước tiểu, và đo tốc độ lắng máu thường cung cấp đầu mối quan trọng cho sự có mặt của một quá trình bệnh lý. Đồng thời, người thầy thuốc cũng phải học cách đánh giá những dữ kiện bất thường tình cờ xuất hiện trong số các xét nghiệm sàng lọc có thể không nhất thiết nói lên một bệnh thực sự. Không có gì lãng phí hơn và vô tích sự hơn là đi sâu thăm dò mà chỉ dựa vào một báo cáo có một kết quả xét nghiệm bất thường trên một người bệnh thực ra là khỏe mạnh. Trong số hơn 40 xét nghiệm được thực hiện trên nhiều người bệnh thường có một xét nghiệm với kết quả không bình thường. Nếu trên lâm sàng không có gì nghi ngờ về một bệnh cơ bản thì thường nêu thử lại xét nghiệm đó một lần nữa để xem có phải do sai lầm của kết quả xét nghiệm hay không. Nếu kết quả bất thường đó được xác nhận thì điều quan trọng là phải phân biệt một trị số bất thường không đáng kể (dưới hai khoảng lệch chuẩn) với một trị số bắt thường quan trọng (trên hai khoảng lệch chuẩn). Ngay cả trong trường hợp bất thường quan trọng thì việc quyết định liệu có nên tiếp tục thăm dò thêm nữa cũng là một phán đoán lâm sàng của người thầy thuốc.
Các kỹ thuật thuật ghi hình mới: Mười lăm năm gần đây, người ta đã chứng kiến sự ra đời của kỹ thuật chụp bằng siêu âm, đủ loại màn hình đồng vị dùng chất đồng vị phóng xạ mới để nhìn thấy các bộ phận mà từ trước tới nay chưa tiếp cận được, kỹ thuật chụp cắt lóp xử lý bằng điện toán và kỹ thuật hiện hình bằng cộng hưởng từ. Ngoài việc mở rộng những chân trời chẩn đoán mới, những kỹ thuật mới mẻ, hết sức tinh vi nói trên đã mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, vì chúng thường thay thế các kỹ thuật phải đụng chạm tới cơ thể, như giải phẫu sinh thiết hoặc các loại ống, ống thông hoặc dây được đặt vào trong cơ thể - những kỷ thuật này thường gây đau đớn và đôi khi rủi ro nguy hiễm. Trong khi niềm hào hứng đối với những kỹ thuật không đụng chạm tới cơ thể đuợc chỉnh lý dễ hiểu, thì những kết quả chưa được thật sự công nhận đã được ứng dụng tràn lan, như một thứ giáo điều lâm sàng. Hơn nữa, chi phí cho việc thực hiện các kỹ thuật hiện hình này thường nhiều phí tổn và không phải lúc nào cũng được chỉ định đến. Không có vấn đề khi ta dùng kỹ thuật chụp cắt lớp xử lý bằng điện toán lại phải định giá lại chẩn đoán u thượng thận như là vấn đề của kỹ thuật thông thường định lượng canxi đã gây nên việc định nghĩa lại hiện tượng cường năng tuyến cận giáp. Các nguyên tắc nêu ra trên đây chỉ có nghĩa là những xét nghiệm này được sử dụng một cách hợp lý, thích hợp đúng chỗ, chứ không phải là bổ sung, nhằm thay thế các xét nghiệm đụng chạm tới cơ thể và có nguy cơ gây rủi ro nguy hiểm.
Chẩn đoán bệnh: Chẩn đoán bệnh chính xác, trước hết, đòi hỏi thu thập các dữ kiện chính xác. Mỗi dữ kiện phải được nhận định dưới ánh sáng của điều ta được biết về cấu trúc và chức năng của cơ quan liên quan. Những điều biết về giải phẫu, sinh lý và hóa sinh phải được tập hợp vào một cơ chế sinh lý bệnh học hợp lý.
Chẩn đoán lâm sàng đòi hỏi cả hai phương diện lôgic - phân tích và tổng hợp - vấn đề càng khó thì điều quan trọng là càng phải tiếp cận một cách lôgic. Một cách tiếp cận như vậy đòi hỏi người thầy thuốc phải liệt kê đầy đủ từng vấn đề do các triệu chứng của người bệnh và những phát hiện thăm khám lâm sàng và xét nghiệm gợi ra, và tìm kiếm nhũng câu trả lời cho từng vấn đề đó. Phần lớn các thầy thuốc đều muốn, một cách có ý thức hoặc không có ý thức, làm cho một vấn đề nào đó ăn khớp với một loạt các hội chứng. Hội chứng là một nhóm các triệu chứng và dấu hiệu của một chức năng bị rối loạn, liên quan giữa chúng với nhau theo các cơ chế đặc thù nào đó về giải phẫu, sinh lý hoặc hóa sinh.
Nó là hiện thân của một giả thuyết về chức năng rối loạn của một cơ quan, hoặc của một hệ cơ quan, một tổ chức tế bào nào đó... Suy tim ứ máu, hội chứng Cushing, sa sút trí tuệ là những ví dụ. Trong suy tim ứ máu, ta thấy triệu chứng hoặc dấu hiệu như thở nhanh, khó thở đến mức phải ngồi, xanh tím, phù, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, ran ẩm, và gan to được gắn với nhau bằng một cơ chế sinh lý bệnh học duy nhất, đó là thiểu năng cơ chế bơm của tim. Trong hội chứng Cushing ta thấy khuôn mặt tròn, tăng huyết áp, đái tháo đường và loãng xương là những hậu quả đã được thừa nhận do thừa glucocorticoid tác động trên nhiều cơ quan đích. Trong sa sút trí tuệ, trí nhớ giảm sút, tư duy rời rạc, nói năng vấp váp, mất định hướng nhìn - không gian, pháp đoán sai lạc liên quan tói các vùng liên kết của não bị phá hủy.
Một hội chứng thường không chỉ ra chính xác nguyên nhân của bệnh, nhưng nó thu hẹp rất nhiều con số các khả năng bệnh và thường gợi ra các hướng nghiên cứu lâm sàng và xét nghiệm đặc biệt nào đó. Các rối loạn của mối quan hệ ở người được qui về một số tương đối ít hội chứng. Chẩn đoán trở nên đơn giản hơn rất nhiều nếu một vấn đề lâm sàng phù hợp rõ nét với một hội chứng xác định, là vì chỉ có một vài bệnh cần được cứu xét trong chẩn đoán phân biệt mà thôi. Ngược lại, việc tìm kiếm nguyên nhân của một bệnh không thấy phù hợp với một hội chứng sẽ khó khăn hơn, là vì phải tìm kiếm nhiều căn bệnh hơn. Ngay cả ở đây, việc tiếp cận theo trình tự từ triệu chứng đến dấu hiệu đến phát hiện xét nghiệm để dẫn tới chẩn đoán cũng mất nhiều thời gian.
Chăm sóc người bệnh: Việc chăm sóc người bệnh bắt đầu từ lúc xuất hiện mối quan hệ cá nhân giữa người bệnh và thầy thuốc. Nếu không có sự tín nhiệm và lòng tin từ phía người bệnh thì hiệu quả của phần lớn các biện pháp đều trị đều giảm. Trong nhiều trường hợp, nếu có lòng tin thầy thuốc, thì sự làm yên tâm là cách điều trị tốt nhất, và đó là tất cả sự cần thiết.
Tương tự, trong những trường hợp người bệnh không thích hợp với những cách giải quyết dù là dễ dàng, hoặc không có sẵn phương pháp điều trị hữu hiệu thì một nhận cảm từ phía ngưòi bệnh khi thấy thâyy thuốc đang làm hết sức mình lại là một liệu pháp quan trọng nhất khả dĩ được đáp ứng. Một phương diện quan trọng của quyết định lâm sàng và chăm sóc ngưòi bệnh có liên quan đến "phẩm chất cuộc sống", là một sự đánh giá chủ quan cái mà từng người bệnh cho là có giá trị nhất. Sự đánh giá như vậy đòi hỏi ta phải hiểu biết chi tiết, cặn kẽ về người bệnh, điều này thường chỉ có thể thực hiện được thông qua trò chuyện có suy nghĩ, cân nhắc, không nóng nảy vội vàng và thường nhắc lạị nhiều lần với người bệnh. Trong những tình huống mà không thể loại bỏ hoàn toàn các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thì việc tối đa hóa phẩm chất cuộc sống sẽ trở thành mục tiêu hàng đầu của trị liệu.
Liệu pháp dùng thuốc: cứ sau mỗi năm lại thấy ra đời nhiều thứ thuốc, mỗi thứ đều mang hy vọng và hứa hẹn cải tiến hơn các thuốc trước đó. Dù rằng công nghệ dược phẩm phải gây được niềm tin nhiều nhất và các thành tựu trong liệu pháp dùng thuốc, song sự thực là nhiều thứ thuốc mới chỉ có ưu điểm phụ so với các thuốc mà chúng định thay thế. Thông tin mới làm "chìm ngập" các thầy thuốc thực hành cũng chỉ làm sáng tỏ chút ít về dược lý lâm sàng; trái lại, với phần lớn các thầy thuốc thì những thứ thuốc mới chỉ gây rối rắm mà thôi. Tuy thế, loại trừ một vài ngoại lệ, chúng ta cần có thái độ thận trọng khi tiếp cận với một thứ thuốc mới, trừ phi đó là một thứ thuốc mới, đã được khẳng định không chút nghi ngờ, là một tiến bộ thực sự, còn lại chỉ nên đùng những thuốc mới được thử nghiệm nghiêm túc và được khẳng định giá trị, không những hữu hiệu mà phải đảm bào an toàn nữa.
Các rối loạn do thầy thuốc gây ra: Một rối loạn do thầy thuốc xuất hiện khi những tác hại của một thủ thuật hoặc một thứ thuốc nào đó, gây ra một tổn thương bệnh lý mà thương tổn này không không liên quan tới bệnh cần được điều trị. Bất luận bệnh cảnh lâm sàng ra sao, trách nhiệm của thầy thuốc là phải thận trọng khi sử dụng các biện pháp điều trị mới và mạnh, phải xem xét tác dụng, các nguy cơ và cả chi phí nữa. Mỗi thủ thuật dùng trong y khoa, dù là dễ chẩn đoán hoặc điều trị, đều có nguy cơ gây hại cả, song không thể ban phát cho ngưòi bệnh hết thẩy mọi lợi ích của y học hiện đại, nếu người ta buộc phải từ chối sử dụng các biện pháp chẩn đoán và điều trị tuy hợp lý nhưng chứa đựng nhiều nguy hiểm. "Hợp lý" có nghĩa là người thầy thuốc cân nhắc giữa cái lợi và cái hại của một thủ thuật, và đã kết luận trên cơ sở hợp lý là nên hoặc phải tiến hành để làm dịu bớt nỗi đau đớn hoặc chữa khỏi bệnh. Ví dụ, dùng glucocorticoid để làm ngừng tiến triển của bệnh luput ban đỏ rải rác có thể gây ra hội chứng Cushing. Trong trường hợp này, cái lợi thường lớn hơn cái hại (phản ứng phụ bất lợi). Tuy vậy, có thể "lợi bất cập hại" nếu các phản ứng phụ nguy hiểm của một thủ thuật hoặc một thứ thuốc vượt quá lợi ích mong đợi. Những ví dụ này gồm: những phản ứng nguy hiểm hoặc làm chết người của thuốc đôi khi có thể xảy ra sau khi dùng kháng sinh chữa các bệnh nhiễm trùng hô hấp không quan trọng, chảy máu hoặc thủng dạ dày do dùng glucocorticoid cho những trưòng hợp viêm khớp nhẹ, hoặc viêm gan gây chết người có thể xảy ra sau khi truyền máu hoặc huyết tương.
Song cái hại mà một thầy thuốc gây ra cho ngưòi bệnh không chỉ giới hạn ở việc sử dụng thuốc thiếu thận trọng. Tác hại không kém 1à những nhận xét không đúng về bệnh tật. Không ít bệnh nhân thấy xuất hiện loạn thần kinh chức năng tim là vì thầy thuốc dám nói một tiên lượng nặng dựa trên cơ sở nhận định sai một điện tâm đồ. Không những chỉ phương pháp điều trị mà cả cách nói năng và ứng xử của thầy thuốc cũng có thể gây thương tổn.
Không bao giờ thầy thuốc quá chú tâm đến bệnh tật mà quên rằng người bệnh là nạn nhân của bệnh tật đó. Vì kỹ thuật y học ngày càng tân tiến, nên mội người rất dễ dàng trở nên mê hoặc đến nỗi không đếm xỉa gì đến các biểu hiện của bệnh, khiến ngưòi bệnh trở nên đau khổ vì sợ hãi, vì lo lắng đến công ăn việc làm, đến đời sống gia đình, đến chi phí chữa bệnh và đến cả sự mất an toàn về mặt kinh tế. Việc điều trị một người bệnh không chỉ là đối diện bình thản trưóc một bệnh mà còn thể hiện nhiệt tình, lòng thương cảm và sự hiểu biết.
Sự ưng thuận được giải thích: Trong một kỷ nguyên kỹ thuật học tiến bộ mau lẹ, người bệnh cần tớii những biện pháp chẩn đoán và điều trị có thể gây ra đau đớn và đặt ra một số nguy cơ nào đó.
Các biện pháp này bao gồm tất cả các thủ thuật như sinh thiết mô, các thử thuật chụp rơnghen có đặt ống thông, thủ thuật nội soi và nhiều thủ thuật khác. Trong phần lớn các bệnh viện và phòng khám ở Hoa Kỳ, những người bệnh cần làm các thủ thuật đó phải ký tên vào một tờ giấy ưng thuận. Song, điều còn quan trọng hơn là khái niệm rằng người bệnh phải hiểu rõ ràng nguy cơ do các thủ thuật này có thể gây ra; đây là định nghĩa sự ưng thuận có được giải thích. Đó là nhiệm vụ của thầy thuốc phải giải thích cho người bệnh một cách thật dễ hiểu về các thủ thuật sẽ tiến hành. Nhờ cách làm có ý thức như vậy nên đã giảm nhẹ được nhiều điều kinh sợ do không hiểu biết vốn gắn liền với việc nằm điều trị tại bệnh viện.
Trách nhiệm: Các thầy thuốc trên thế giới, một khi được cấp bằng hành nghề, thường không phải giải thích các tác động của họ ngoại trừ đối với đồng nghiệp. Song, tại Hoa Kỳ, trong khoảng mười lăm năm qua, ngày càng có nhiều đòi hỏi các thầy thuốc phải giải thích các phương pháp thực hành nghề y, trên cơ sở thỏa mãn một số chuẩn mực nào đó được các chính phủ liên bang và trung ương đặt ra. Những người bệnh vào nằm viện được chính phủ hoặc các bên thứ ba khác trả viện phí, là những đối tượng được xem xét lại về mặt sử dụng viện phí. Điều này có nghĩa là người thầy thuốc phải bảo vệ lý do và thời gian nằm viện của bệnh nhân, nếu nằm ngoài một số tiêu chuẩn "trung bình" nào đó. Trong một vài trường hợp, cần một ý kiến thứ hai trước khi ngườị bệnh có thể được nhận vào viện để tiến hành cuộc giải phẫu lựa chọn. Mục đích của các điều chỉnh này là để có các khoản viện phí. Chắc là cách cứu xét này sẽ được áp dụng mở rộng cho tất cả các giai đoạn của thực hành y khoa, và chắc sẽ không tránh khỏi ảnh hưởng đến các khâu chữa bệnh. ...
Người ta còn có thể mong đợi các thầy thuốc tiếp tục trau dồi khả năng bằng cách tiếp tục giáo dục cưỡng bách, kiêm tra bệnh án, thi cấp lại bằng hoặc cấp ỉại chứng chỉ... Trong khi những biện pháp này có thể làm tăng thêm các hiểu biết thực sự của người thầy thuốc thì vẫn chẳng cố bằng chứng nào cho thấy họ thu được kết quả tương tự về phẩm chất thực hành. .
Chi phí - hậu quả trong chăm sóc y tế: chi phí về y tế tiếp tục gia tăng nân bắt buộc phải xác định các ưu tiên một cách nghiêm ngặt trong phí tổn chăm sóc y tế tính thành đôla. Trong một số trường hợp, các biện pháp dự phòng mang lại tiền thu lợi lớn nhất; các ví dụ điển hình là sử dụng vacxin, gây miễn dịch, giảm các tai nạn và rủi ro trong lao động, và việc kiểm soát môi trường được cải thiện. Cái giá phải trả cho "thử nghiệm sàng lọc trẻ sơ sinh" để phát hiện các bệnh chuyển hóa được lượng định. Chẳng hạn, việc phái hiện phenylxeton - nệu bằng thử nghiệm, sàng lọc các quần thể rộng lớn có thể mang lại kết quả tiết kiệm hàng trăm nghìn đôla.
Vì các nguồn kinh phí ngày càng trở nên hạn hẹp, nên cần thiết phải cân nhắc lợi hại giữa việc thực hiện các chiến dịch quá tốn kém mà chỉ đem lại lợi ích cho một số ít với việc đáp ứng nhu cầu cấp bách chăm sóc ban đầu cho những người không có khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế. Ở mức độ của mỗi cá nhân người bệnh thì điều quan trọng là phải hết sức giảm chi phí nhập viện tới mức toàn bộ chi phí y tế chỉ ở mức mà phần lớn người bệnh có thể cáng đáng được. Điều này, dĩ nhiên bao hàm và tùy thuộc vào sự cộng tác chặt chẽ giữa những người bệnh, các thầy 'thuốc, các viên chức với chính phủ, cộng với việc thanh tra thường xuyên những thủ thuật nào khả dĩ tiến hành được an toàn và hữu hiệu trên cơ sở điều trị ngoạị trú. Trong toàn bộ các chi phi về y tế, tầm quan trọng không kém là đòi hỏi từng cá nhân thầy thuốc phải giám sát chặt chẽ cả giá tiền lẫn hiệu quả của các thứ thuốc mà họ hướng dẫn sử dụng. Sau cùng, ngành y tế phải đưa ra cách lãnh đạo và hướng dẫn nhân viên trong các vấn đề kiểm soát giá cả, và ngành y tế phải gánh lấy trách nhiệm này một cách nghiêm tức, không vì lợi ích cục bộ. Song, điều quan trọng là không được để những phương diện kinh tế - xã hội có ý nghĩa nầy của công tác y tế ảnh hưởng đến sự quan tâm của thầy thuốc trong việc chăm sóc người bệnh. Người bệnh phải có khả năng tin vào cá nhân thầy thuốc như người cố vấn chính của mình trong các vấn đề chăm sóc sức khỏe.
Nghiên cứu và giảng dạy: Danh hiệu "bác sỹ” (doctor) xuất phát từ chữ Latinh "docere", có nghĩa là giảng dạy, nên người thầy thuốc phải góp phần vào việc truyền bá thông tin và kiến thức y học cho người khác, và tự nguyện dạy lại những gì mà mình đã học được cho các đồng nghiệp cũng như cho sinh viên y khoa và những đồng nghiệp. Việc thực hành y khoa tùy thuộc toàn bộ kiến thức y học mà lĩnh vực kiến thức lại dựa trên một chuỗi vô tận các khám phá khoa học, quan sát lâm sàng, phân tích và nhận định. Tiến bộ trong y học tùy thuộc vào sự thu hoạch các thông tin mới, nghĩa là tùy thuộc việc nghiên cứu, việc này thường phải dính líu tới người bệnh; việc chăm sóc y tế được cải tiến đòi hỏi phải truyền đạt các thông tin này. Như một bộ phận của các trách nhiệm rộng lớ hơn đối với xã hội, thầy thuốc phải khuyến khích người bệnh tham gia các cuộc nghiên cứu lâm sàng được chấp nhận về mặt đạo lý, nếu các nghiên cứu này không gây ra những rủi ro bất lợi, đau đớn hoặc phiền hà.
Bệnh không thể cứ chữa được và tử vong: Không có vấn đề nào gây lo lắng hơn vấn đề đứng trưóc người bệnh lâm một bệnh không thể chữa được, nhất là khi chết non là điều không thẻ tránh được. Phải nói gì với người bệnh và gia đình, phải dùng biện pháp gì nhằm duy trì cuộc sống, và cái chết được xác định ra sao?
Mặc dầu có một số người lập luận bất kể ra sao thì hiện vẫn không có một qui tắc cứng nhắc nào buộc phải nói cho người bệnh biết "tất cả mọi điều", ngay cả khi người bệnh đã là một người trưởng thành hoặc một người chủ gia đình. Người bệnh cần được biết tới mức nào, điều này tùy thuộc vào năng lực và khả năng người bệnh đối phó với cái chết sắp xảy ra; thường thì khả năng này tăng với thời gian và bất cứ khi nào cho phép, việc dần dần tiết lộ thay vì đột ngột là chiến lược tốt nhất. Việc quyết định này còn có thể chiếu cố đến các tín ngưỡng tôn giáo của người bệnh, các vấn đề tài chính và kinh doanh, và chừng mực nào đến cả nguyện vọng của gia đình nữa. Người bệnh phải có cơ hội nói chuyện với thầy thuốc, và đặt ra những câu hỏi. Người bệnh có thể tìm thấy những cơ hội chia sẻ dễ dàng hơn những ý nghĩ về cái chết với thầy thuốc của mình, mà chắc là thầy thuốc thì khách quan hơn, và ít xúc động hơn các thành viên của gia đình.
Ngay cả khi người bệnh trực tiếp hỏi "Bác sĩ ơi! Tôi đang chết phải không?" thì thầy thuốc cũng phải tự quyết đoán xem liệu đây có phải là một yêu cầu biết bệnh tình không, có phải một đòi hỏi để được vững tâm không, hay thậm chí đây lại là cách bộc lộ sự thù địch? Phần lớn chúng ta đều đồng ý rằng chỉ có thái độ cởi mở giữa người bệnh với thầy thuốc mới có thể giải quyết được các câu hỏi này, và hướng dẫn thầy thuốc nên nói điều gì và nói như thế nào?
Người thầy thuốc phải trở thành người nâng đở về mặt thể xác và tinh thần, làm dịu cảm sức và phải là người có lòng đồng cảm; không nôn nóng, và là người có tấm lòng cởi mở; Đối với người bệnh, Sự đau đớn phải được kiềm chế thỏa đáng, nhân phẩm phải được tôn trọng và tránh không bắt cách ly gia đình. Đặc biệt, hai yêu cầu này có chiều hướng bị xem nhẹ tại các bệnh viện có đặt la liệt các dụng cụ hồi sức vây quanh người bệnh, thành thử người ta dễ dàng không chú ý đến con người toàn diện thayvì chỉ tập trung chú ý vào căn bệnh đang nguy kịch. Người thầy thuốc phải sẵn sàng làm dịu bớt, những cảm giác tội lỗi về phía gia đình, khi một thành viên bị ốm nặng hoặc thất vọng. Điều quan, trọng đối với bác sỹ là phải lầm cho gia đình yên tâm rằng bác sĩ đã làm tất cả những gì có thể làm được. Ủy ban các chủ tịch nghiên cứu các vấn đề đạo đức trong y học định nghĩa cái chết là: (1) ngừng không hồi phục chức năng tuần hoàn và hô hấp; (2) ngừng không hồi phục tất cả các hoạt, động của toàn bộ não.
Các tiêu chuẩn lâm sàng và điện não đồ có trong tay giúp chẩn đoán chết não một cách tin cậy hơn. Theo, các tiêu chuẩn của các nhân viên bệnh viện đa khoa Massachusetts và hội đồng Harvard chấp nhận về chết não là chết xảy ra khi tất cả các dấu hiệu của tính tiếp nhận và tính phản ứng đều mất, kể cả tất cả các phản xạ thân não, thở, và điện não đồ là đường đẳng điện. Đôi khi các trường hợp ngộ độc và rối loạn chuyển hóa có thể gây tình trạng này; do vậy việc chẩn đoán cần có chuyên gia xác định. Trong các điều kiện như trên, việc tiếp tục áp dụng các biện pháp hồi sức tích cực, rất tốn kém chỉ nhằm, duy trì hoạt động của tim không thôi phải được cân nhắc với các lợi ích to lớn nhất của người bệnh, gia đình và xã hội. Trong các trường hợp như vậy có thẻ giải quyết sự bế tắc trong việc tiếp tục chăm sóc nếu giới y khoa với sự thỏa thuận của giới pháp lý địa phương có thể đưa rạ các tiêu chuẩn xác định, lại cái Sống và cái chết.
Những qui định thực hành đã được nhiều cơ sở chấp nhận như sau: (1) Chẩn đoán chết não, dựa vào các tiêu chuẩn kể trên, phải được một thầy thuốc khác chứng nhận và được xác nhận bằng thăm khám lâm sàng và điện não đồ, được nhắc lại một hoặc nhiều lần. (2) Phải báo cho gia đình biết khả năng không thể hồi phục của hoạt động não, song không được yêu cầu phê chuẩn quyết định có nên ngừng việc hồi sức hay không. Một ngoại lệ giới hạn quyền ra quyết định này của gia đình có thể áp dụng nếu người bệnh chỉ đạo gia đình đưa ra quyết định này.(3) Người thầy thuốc sau khi tham vấn một đồng nghiệp có thể ngừng các biện pháp hỗ trợ, đảm bảo rằng không còn khả năng nào khác nữa. Quyết định này nói chung thống nhất với quyết định của phần lớn các tôn giáo. (4) Khả năng những bệnh như vậy có thể trở thành nguồn, cung cấp các cơ quan ghép không thuộc các quyết định nói trên, mặc dầu trước khi tim ngừng hoạt động, có thể hỏi gia đình xem họ có muốn như thế không hoặc gia đình có thể gợi ý đem các cơ quan dùng vào mục đích đó không, Lệnh “không hồi cứu và ngừng điều tra” Nếu được chăm sóc kịp thời và có thầy thuốc chuyên khoa giỏi thì việc hồi sức tim phổi thường là hữu ích để ngăn ngừa cái chết đột ngột, bất ngờ...Tuy vậy, trừ khi có các lý do ngược lại, còn thông thường thì không nên làm như vậy, chỉ vì một mục đích kéo dài sự sống cho một người bệnh đang ở giai đoạn chót của một bệnh vô phương cứu chữa. Việc quyết định không tiến hành hồi sức cho một bệnh nhân và các quyết định áp dụng trị liệu tích cực và quyết định có nên điều trị hay không phải được đưa ra với hết thảy mọi người bệnh đang lâm vào giai đoạn chót của một bệnh vô phương cứu chữa, nhưng quyết định như vậy phải được xem xét lại nhiều lần và phải chú ý xem có những thay đổi gì bất ngờ ở người bệnh không, Những quyết định như vậy phải dựa trên cả bệnh cơ bản lẫn nguyện vọng của người bệnh hoặc những nguyên vọng này không thể hoặc đã không được, đoán chắc một cách trực tiếp, những nguyện vọng của một thân nhân hoặc một người đại diện khác đáng được tin là truyền đạt được những ý nghĩ của người bệnh, và dựa trên những lợi ích tốt nhất của người bệnh. Các nguyên tắc pháp lý phản ánh các quan điểm xã hội không ngừng hỗ trợ cho quan điểm cho rằng các can thiệp nội khoa bất luận như thế nào nếu chỉ nhằm duy trì các chức năng sinh học không thôi ở những người bệnh tuyệt vọng thì đều là những hành động vô ích và không cần thiết cả.