Triệu chứng lâm sàng của một số bệnh tim mạch

SUY TIM

Suy tim trái

Triệu chứng cơ năng: khó về đêm khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm.

Triệu chứng toàn thân: thở nhanh (do tăng áp lực ĐMP); tím trung ương (do phù phổi); rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne-Stokes đặc biệt ở người cao tuổi; tím ngoại vi (do giảm cung lượng tim); huyết áp thấp, gầy gò.

Triệu chứng thực thể:

• Bắt mạch: mạch nhanh, thường yếu; có thể có mạch cách.
• Sờ: mỏm tim lệch trái, loạn động khi có NMCT thành trước hoặc bệnh cơ tim giãn, có thể sờ được nhịp ngựa phi.
• Nghe tim: tiếng T3; thổi tâm thu cơ năng ở mỏm do thất trái to gây giãn vòng van hai lá.
• Nghe phổi dấu hiệu ứ huyết hoặc phù phổi (ran ẩm hai đáy)...
• Các dấu hiệu của bệnh lý nền hoặc các tác nhân kích thích gây suy tim.
  • Căn nguyên gây suy thất trái: (1) các bệnh lý cơ tim; bệnh mạch vành; (2) tăng gánh thể tích thất trái gây tăng tiền gánh (hở van ĐMC, hở van HL; còn ống động mạch...); (3) tăng gánh áp lực thất trái gây tăng hậu gánh (tăng huyết áp, hẹp van ĐMC...).
  • Các tác nhân kích thích gây nặng bệnh: thiếu máu; cường giáp; rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ).

Suy tim phải

Triệu chứng cơ năng: đau vùng gan, phù mắt cá, cổ chướng, tràn dịch sinh dục; chán ăn, nôn.

Triệu chứng toàn thân: tím ngoại vi (do giảm cung lượng tim).

Triệu chứng thực thể:

• Bắt mạch: thường yếu do giảm cung lượng.
• Sờ: tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu Kussmaul do giảm giãn nở thất phải. Sờ mỏm tim đập dưới mũi ức (dấu hiệu Hartzer).
• Nghe tim: tiếng T3; thổi tâm thu cơ năng trong mỏm do giãn vòng van ba lá.
• Gan to mềm (đàn xếp), đập (nếu hở ba lá nặng) phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+); phù chi dưới hoặc tràn dịch các màng.
• Các dấu hiệu của bệnh lý nền hoặc các tác nhân kích thích gây suy tim
  • Căn nguyên gây suy thất phải: (1) các bệnh phổi mạn tính; (2) suy tim trái nặng; (3) tăng gánh thể tích thất phải (thông liên nhĩ, hở ba lá thực tổn, hở van động mạch phổi); (4) tăng gánh áp lực thất phải (các bệnh lý gây tăng áp lực ĐMP); (5) bệnh cơ tim (NMCT thất phải, bệnh cơ tim thất phải).

CÁC BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN ĐAU NGỰC

Nhồi máu cơ tim

• Triệu chứng cơ năng: ít đặc hiệu, có cơn đau thắt ngực điển hình hoặc cảm giác khó chịu trong ngực; thường kèm vã mồ hôi; cảm giác lo lắng bất an
• Triệu chứng thực thể:
  • Bắt mạch: mạch nhanh và/hoặc tụt huyết áp song cũng có thể là nhịp chậm và/hoặc tụt huyết áp. Có thể gặp các rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ, nhịp nhanh thất...) hoặc rối loạn nhịp chậm (bloc nhĩ thất).
  • Sờ: tĩnh mạch cổ nổi (rõ nếu NMCT thất phải), dấu hiệu Kussmaul. Mỏm tim đập loạn với NMCT rộng thành trước.
  • Nghe tim: T4; T3; cường độ tiếng tim giảm; có thể có tiếng thổi giữa tâm thu hoặc cuối tâm thu ở mỏm tim; cọ màng tim (muộn, có thể nhanh chóng biến mất khi có dịch màng tim)
  • Biểu hiện biến chứng của NMCT: rối loạn nhịp nhanh/chậm; suy tim/sốc tim; đứt dây chằng cột cơ; thủng thành tự do hoặc vách liên thất; túi phình + huyết khối thất trái. Các dấu hiệu biến chứng hay xảy ra muộn hơn, cần chú ý tìm và loại trừ khi có tiếng thổi mới; đau ngực tái phát; khó thở; tụt áp cấp hoặc đột tử...
  • Phân loại Killip cho các bệnh cảnh NMCT.

Thuyên tắc động mạch phổi

• Triệu chứng cơ năng: không đặc hiệu, thường gặp thở nhanh.
• Triệu chứng toàn thân: có thể có tụt áp, tím nếu tắc mạch diện rộng đe doạ tính mạng.
• Triệu chứng thực thể:
  • Bắt mạch: mạch nhanh.
  • Nghe tim: không đặc hiệu.
  • Dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch chi dưới.

Phình tách thành động mạch chủ

• Triệu chứng cơ năng: đau ngực dữ dội lan ra sau lưng; có thể gặp các biểu hiện mất vận động nửa người hoặc hai chi dưới; ngất/thỉu; dấu hiệu suy tim trái, đau bụng (thiếu máu mạc treo, tạng); đau chi (thiếu máu chi)..
• Triệu chứng toàn thân: của một số bệnh cảnh dễ gây lóc tách như hội chứng Marfan; Ehlers-Danlos
• Triệu chứng thực thể:
  • Bắt mạch: chênh lệch huyết áp 2 chi > 20 mmHg.
  • Nghe tim: tiếng tim mờ xa xăm (nếu có tràn dịch); thổi tâm thu ổ van ĐMC (nếu lóc tách từ gốc ĐMC). Các dấu hiệu thần kinh khư trú, chèn ép tạng lồng ngực (nói khàn, nuốt khó...).

Bệnh lý màng ngoài tim

Viêm màng ngoài tim cấp

• Triệu chứng cơ năng: sốt, khó thở, dấu hiệu cúm.
• Triệu chứng thực thể: cọ màng tim, mất khi có dịch.
• Nguyên nhân: (1) do virus; (2) sau nhồi máu cơ tim; (3) sau mở khoang màng tim (phẫu thuật); (4) hội chứng ure máu cao; (5) di căn xâm lấn ung thư; (6) bệnh tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp); (7) suy giáp; (8) đợt cấp của thấp tim; (9) nhiễm khuẩn (lao, viêm mủ màng tim...).

Viêm màng ngoài tim co thắt

• Triệu chứng cơ năng: gầy mòn.
• Triệu chứng thực thể:
  • Bắt mạch: mạch đảo (huyết áp giảm > 10mmHg khi hít sâu); huyết áp thấp
  • Sờ: tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu Kussmaul (TM vẫn nổi hoặc còn căng hơn khi hít sâu).
  • Nghe tim: tiếng tim mờ xa xăm; T3 sớm.
  • Gan to, lách to, cổ chường; phù ngoại vi.
• Nguyên nhân: (1) sau phẫu thuật hoặc chấn thương; (2) lao; (3) di căn ung thư; (4) sau chiếu xạ trung thất kéo dài; (5) bệnh tự miễn; (6) suy thận mạn.

Tràn dịch màng tim ép tim cấp

• Triệu chứng cơ năng: thở nhanh, kích thích, thỉu/ngất, toàn thân rất nặng nề.
• Triệu chứng thực thể:
  • Bắt mạch: mạch nhanh nhỏ, mạch đảo, tụt huyết áp.
  • Sờ: tĩnh mạch cổ nổi căng.
  • Nghe tim: tiếng tim nghe mờ xa xăm.

TĂNG HUYẾT ÁP

• Triệu chứng cơ năng: đau đầu, tức ngực, khó thở.
• Triệu chứng toàn thân: phát hiện các dấu hiệu của tăng huyết áp thứ phát: hội chứng Cushing, to đầu chi, đa hồng cầu, suy thận mạn.
• Triệu chứng thực thể:
  • Bắt mạch và đo huyết áp đúng quy trình để ị) huyết áp. Đo huyết áp và bắt mạch tứ chi (lần đầu); hai tay (cho các lần tái khám).
  • Soi đáy mắt: có tổn thương do THA (4 độ).
  • Khám tim: các biểu hiện của suy tim trái.
  • Khám bụng phát hiện các khối u ở bụng, khối phồng ĐMC.
  • Nghe tiếng thổi ở bụng.
  • Khám các dấu hiệu bệnh động mạch ngoại vi, động mạch cảnh (bắt mạch, nghe tiếng thổi, tìm dấu hiệu thần kinh khu trú).
• Nguyên nhân:
  • THA tiên phát:
  • THA thứ phát: (1) bệnh lý thận (hẹp ĐM thận, viêm đài bể thận mạn, viêm cầu thận, bệnh thận đái đường, thận đa nang...), (2) bệnh lý nội tiết (hội chứng Cushing, hội chứng Crohn, u tuỷ thượng thận, to đầu chi, cường/suy giáp; cường cận giáp...; (3) hẹp eo ĐM chủ; (4) các nguyên nhân khác: do thuốc, nhiễm độc thai nghén...

BỆNH LÝ VAN TIM

Hẹp van hai lá

• Triệu chứng cơ năng:
  • Khó thở; khó thở khi nằm (phải ngồi dậy để thở); khó thở kịch phát về đêm.
  • Ho ra máu (vỡ các mạch phế quản).
  • Cổ chướng, phù chi dưới.
  • Mệt (do tăng áp lực động mạch phổi).
• Triệu chứng toàn thân:
  • Nhịp thở nhanh.
  • Tím ngoại vi (nếu hẹp van hai lá nặng).
  • Lùn van hai lá (nếu hẹp van hai lá nặng trước dậy thì).
• Triệu chứng thực thể:
  • Mức nẩy mạch và huyết áp: bình thường hoặc giảm (do giảm cung lượng tim), có thể gặp loạn nhịp hoàn toàn (nếu nhĩ trái giãn).
  • Tĩnh mạch cổ: nổi rõ nếu có suy tim phải.
  • Sờ: thấy mỏm tim đập mạnh (T1); có thể sờ thấy thất phải dưới mũi ức (nếu có tăng áp lực động mạch phổi); hiếm khi sờ thấy rung miu tâm trương (rõ hơn nếu cho người bệnh nằm nghiêng trái).
  • Nghe tim: • Tam chứng: T1 đanh, clắc mở van hai lá; rung tâm trương. • Ngoài ra có thể'nghe được: T2 mạnh (nế ó tăng áp ĐMP); thổi tiền tâm thu (nghe rõ nhất ở tư thế nghiêng trái tăng lên khi gắng sức, sẽ mất nếu có rung nhĩ).
  • Các dấu hiệu chứng tỏ mức độ hẹp van nặng: mạch nẩy nhẹ; T1 nghe yếu (tổ chức van vôi dính nhiều); clắc mở van hai lá đến sớm (do tăng áp lực nhĩ trái), rung tâm trương dài (càng dài nếu chênh áp qua van hai lá càng nhiều); rung miu tâm trương ở mỏm tim; dấu hiệu của tăng áp lực ĐMP.
• Nguyên nhân:
  • Di chứng sau các đợt thấp tim tiến triển
  • Van hai lá hình dù bẩm sinh (hiếm) hoặc bệnh tự miễn

Hở van hai lá (mạn tính)

• Triệu chứng cơ năng: khó thở (do tăng áp lực nhĩ trái); mệt (do giảm cung lượng tim).
• Triệu chứng toàn thân: thở nhanh.
• Triệu chứng thực thể:
  • Bắt mạch: bình thường.
  • Sờ: mỏm tim tăng động; rung miu toàn tâm thu; vùng đập cạnh ức (do nhĩ trái giãn).
  • Nghe tim: T1 mờ hoặc mất; T3 do đổ đầy thất nhanh; thổi toàn tâm thu rõ nhất ở mỏm tim lan ra nách.
  • Các dấu hiệu chứng tỏ mức độ hở van nhiều: mạch nẩy nhẹ; giãn buồng thất trái; T3 mạnh, T1 nhẹ; phần chủ của T2 đến; rung tâm trương sớm; dấu hiệu của tăng áp ĐMP; dấu hiệu suy tim trái.
• Nguyên nhân:
  • Sa van hai lá.
  • Thoái hoá van hai lá do tuổi cao.
  • Di chứng thấp tim.
  • Rối loạn chức năng cột cơ do suy thất trái hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ.
  • Bệnh cơ tim: cơ tim phì đại, cơ tim giãn hoặc cơ tim hạn chế.
  • Bệnh mô liên kết: hội chứng Marfan, viêm khớp dạng thấp; viêm cột sống dính khớp.
  • Bệnh tim bẩm sinh: ví dụ thông sàn nhĩ thất.

Hở van hai lá (cấp tính)

• Triệu chứng toàn thân: thường nổi bật dấu hiệu phù phổi và suy tuần hoàn.
• Triệu chứng thực thể: tiếng thổi thường nhẹ, trầm hơn so với hở van hai lá mạn tính, có xu hướng ngắn hơn và thường giảm dần cường độ về cuối thời kỳ tâm thu (do áp lực nhĩ trái tăng).
• Nguyên nhân:
  • Nhồi máu cơ tim (rối loạn chức năng hoặc đứt dây dây chằng cột cơ).
  • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
  • Chấn thương hoặc do phẫu thuật.
  • Đứt tự nhiên dây chằng van hai lá (liên quan đến gắng sức).

Sa van hai lá

• Triệu chứng thực thể: nghe tim thường có tiếng clic giữa tâm thu, kèm theo một tiếng thổi tâm giữa kỳ hoặc cuối kỳ tâm thu đến sát tiếng T2, có thể mạnh lên thành tiếng píu. Hai tiếng clic và thổi giữa-cuối tâm thu có thể đi song hành hoặc đơn lẻ: chỉ một mình tiếng clic mà không thổi (hở nhẹ hoặc không hở) hoặc chỉ có tiếng thổi điển hình mà không nghe rõ tiếng clic.
• Tiếng thổi và tiếng clic này có thể đến sớm hơn và mạnh hơn sau khi làm nghiệm pháp Valsalva hoặc khi cho bệnh nhân đứng dậy (phân biệt với tiếng click khi có hẹp van ĐMC hoặc ĐMP) nhưng khi ngồi xổm hoặc vận cơ tĩnh thì hai tiếng thổi và click sẽ đến muộn hơn và nghe nhẹ hơn.
• Nguyên nhân:
  • Thoái hoá nhầy tổ chức van hai lá: khá thường gặp, nhất là ở nữ, tăng nặng theo tuổi nhất là ở nam giới.
  • Liên quan với các bệnh lý thông liên nhĩ, bệnh cơ tim phì đại hoặc hội chứng Marfan.

Hẹp van động mạch chủ

• Triệu chứng cơ năng: đau thắt ngực khi gắng sức (dù 50% không có bệnh lý động mạch vành đáng kể kèm theo); khó thở khi gắng sức và ngất/thỉu khi gắng sức.
• Triệu chứng toàn thân: ở giai đoạn đầu, chưa có suy tim thường không có gì đặc biệt.
• Triệu chứng thực thể:
  • Bắt mạch: nẩy yếu và trễ (tardus parvus).
  • Sờ: mỏm tim tăng động, có thể hơi lệch trái, rung miu tâm thu ở đáy tim (ổ van động mạch chủ).
  • Nghe tim: thành phần chủ và phổi của tiếng T2 thu hẹp hoặc đảo ngược (do tống máu thất trái chậm); thổi tâm thu tống máu thô ráp rõ nhất ở ổ van động mạch chủ và lan lên hai động mạch cảnh (song tiếng thổi này cũng có thể nghe rõ khắp vùng trước tim và lan xuống mỏm): rõ nhất khi người bệnh ngồi, thở ra hết; hay có kèm theo thổi tâm trương của hở van ĐMC. Có thể nghe thấy tiếng clic tống máu ngay phía trước tiếng thổi trong một số ca bẩm sinh khi van ĐMC còn di động, sẽ không còn nghe thấy tiếng clic khi van ĐMC đã vôi hoặc khi hẹp trên hoặc dưới van ĐMC.
  • Các dấu hiệu chứng tỏ mức độ hẹp van nặng: mạch cảnh nẩy kém; rung miu ở ổ van ĐMC; độ dài và đỉnh muộn của tiếng thổi tâm thu; phần chủ của T2 (A2) nhỏ hoặc mất; dấu hiệu suy thất trái. Tuy nhiên các dấu hiệu này không đủ tin cậy để phân định mức độ hẹp vừa và hẹp nặng cũng như ít tin cậy ở người cao tuổi
• Nguyên nhân:
  • Thoái hoá vôi ở người cao tuổi.
  • Di chứng thấp tim.
  • Bệnh ĐMC hai lá van.

Hở van động mạch chủ

• Triệu chứng cơ năng: xuất hiện ở giai đoạn muộn, bao gồm khó thở khi gắng sức; mệt; hồi hộp và đau thắt ngực khi gắng sức.
• Triệu chứng toàn thân: biểu hiện của hội chứng Marfan; viêm cột sống dính khớp; biến đổi đồng tử mắt kiểu Argyll Robertson.
• Triệu chứng thực thể:
  • Bắt mạch: mạch nẩy mạnh, chìm sâu; có thể thấy dấu hiệu mạch kép(bisferiens) khi có hẹp hở van ĐMC phối hợp. Dấu hiệu ĐM cảnh đập (Corrigan).
  • Sờ: mỏm tim đập mạch và lệch trái, rung miu tâm trương ở bờ trái xương ức, rõ khi bệnh nhân ngồi dậy và thở ra hết.
  • Nghe tim: phần chủ của tiếng T2 (A2) mờ đi; tiếng thổi tâm trương phụt ngược, âm sắc cao, giảm dần, bắt đầu ngay sau tiếng T2, nghe rõ nhất ở khoang liên sường 3-4 trái; thường kèm tiếng thổi tâm thu (do tăng cung lượng); có thể nghe thấy tiếng rung Flint: rung giữa kỳ tâm trương kèm thổi tiền tâm thu ở mỏm.
  • Các dấu hiệu chứng tỏ mức độ hở van nặng: chênh lệch huyết áp lớn (> 80 mmHg); tiếng thổi tâm thu kéo dài; có tiếng T3; tiếng A2 mờ; có rung Flint; có dấu hiệu suy tim trái.
  • Khi hở van ĐMC cấp: thường huyết áp thấp, mạch không nẩy mạnh; tiếng thổi tâm trương ngắn
• Nguyên nhân của hở van ĐMC:
  • Di chứng thấp tim; bệnh lý bẩm sinh (van ĐMC hai lá van, thông liên thất); viêm cột sống dính khớp;
  • Giãn động mạch chủ lên: hội chứng Marfan; viêm ĐMC; phình lóc ĐMC.
  • Nguyên nhân hở van ĐMC cấp: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở van ĐMC; phình lóc tách gốc ĐMC.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

• Triệu chứng toàn thân: sốt kéo dài, sụt cân, xanh xao (thiếu máu).
• Triệu chứng thực thể:
  • Nhìn: ngón tay dùi trống, nốt Osler, dấu hiệu Janeway, dấu hiệu Roth trên võng mạc. Các biểu hiện bên ngoài của tiêm chích hoặc đường vào.
  • Khám tim: biểu hiện bệnh lý nền bẩm sinh (thông liên thất, còn ống động mạch, hẹp eo ĐMC) hay mắc phải (hẹp hở van hai lá động mạch chủ) hay van nhân tạo.
  • Gan lách to; đái máu, dấu hiệu tắc mạch (liệt, tắc mạch chi, mạch tạng..).