Triệu chứng lâm sàng của một số bệnh lý mạch máu

BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH

Bệnh động mạch chi dưới

Bệnh động mạch chi dưới thuộc nhóm bệnh động mạch ngoại biên, bao gồm bệnh lý gây tắc, hẹp, phình động mạch chủ, các động mạch tạng và động mạch chi dưới. Nguyên nhân chủ yếu của bệnh động mạch chi dưới là xơ vữa động mạch.

Dựa vào bằng chứng của các nghiên cứu dịch tễ học, những người được xác định là có “nguy cơ” bệnh động mạch chi dưới được liệt kê trong Bảng 4.10:

Bảng 1. Những đối tượng có nguy cơ bị bệnh động mạch chi dưới

1. Người ≥ 70 tuổi.
2. Người từ 50 – 69 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá hoặc tiểu đường
3. Người từ 40 - 49 tuổi, kèm theo tiểu đ ường, và ít nhất một yếu tố nguy cơ phối hợp khác (thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tăng homocystein máu).
4. Triệu chứng ở chi dưới liên quan đến gắng sức(đau cách hồi) hoặc đau khi nghỉ do giảm tưới máu.
5. Khám lâm sàng phát hiện bất th ường về động mạch chi dưới.
6. Bệnh lý động mạch do xơ v ữa đã biết: đ ộng mạch vành, động mạch cảnh hay động mạch thận.

Các bước tiếp cận bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh động mạch chi dưới bao gồm:

Hỏi bệnh

• Hạn chế hay suy giảm vận động ở các mức độ khác nhau:
  • Đau cách hồi chi dưới điển hình (15%): đau kiểu chuột rút ở chi dưới, xuất hiện sau khi đi được một khoảng cách nhất định, giảm hoặc mất khi nghỉ.
  • Đau cách hồi chi dưới không điển hình (33%): đau chi dưới liên quan đến gắng sức, nhưng không giảm rõ rệt khi nghỉ, hay hạn chế khả năng đi lại một cách không hằng định với những quãng đường tương tự.
  • Không triệu chứng (50%): không đau chi dưới rõ rệt, nhưng có suy giảm về chức năng vận động.
  • Thiếu máu chi trầm trọng (1-2%): đau chi dưới khi nghỉ, liên quan đến thay đổi tư thế, tăng về đêm. Có thể kèm theo vết thương không hoặc chậm lành ở bàn chân, cẳng chân.
• Khai thác vị trí đau đầu tiên: vùng mông, chậu hông, đùi, bắp chân, bàn chân. Tính chất đau liên quan đến mức độ gắng sức và quãng đường đi được.

Khám lâm sàng định khu vào hệ động mạch

• Khám đầy đủ các bước: Quan sát (đầu chi) - Sờ, bắt mạch (chú ý khám cả động mạch chủ bụng) - Nghe mạch (bao gồm cả động mạch cảnh, động mạch chủ bụng).
• Vẽ sơ đồ hệ thống động mạch, đánh dấu vị trí tổn thương theo quy ước lâm sàng.

Đo chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI)

• Chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI hay ankle - brachial index) là tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu đo được ở cổ chân và huyết áp tâm thu cánh tay.
• Cách đo huyết áp tâm thu ở cổ chân: sử dụng băng quấn huyết áp, quấn quanh cổ chân. Dùng một đầu dò Doppler liên tục đặt ở động mạch chày sau (sau mắt cá trong), hoặc động mạch mu chân. Tiếng mạch đập trên Doppler ở động mạch (cũng tương tự như tiếng mạch đập trong ống nghe khi ta đo huyết áp trên cánh tay) giúp ta xác định được huyết áp tâm thu tại cổ chân.
• Phân tích kết quả chỉ số áp lực tâm thu:

Bảng 2. Phân tích kết quả chỉ số ABI

• ABI ≤ 0,9 có độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 99% trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

Phân loại mức độ nặng (giai đoạn) trên lâm sàng

Trên lâm sàng thường sử dụng phân loại của Leriche-Fontaine, hoặc Rutherford để xác định nhanh các giai đoạn bệnh động mạch chi dưới:

Bảng 3. Các giai đoạn của bệnh động mạch chi dưới

Phân biệt với một số nguyên nhân đau chi dưới khác

• Đau cách hồi nguyên nhân thần kinh:
  • Viêm tủy, hội chứng đuôi ngựa, xơ tủy rải rác: bệnh nhân bị yếu, hoặc cứng chi dưới khi đi lại.
  • Hội chứng ống tủy hẹp: đau xuất hiện khi đi, dị cảm kiểu kiến bò ở hai chân kèm theo giảm phản xạ gân xương. Bệnh nhân thấy đỡ khi ngồi, người cúi ra phía trước.
• Đau cách hồi nguyên nhân xương, khớp
  • Gặp trong thoái hóa khớp, viêm khớp...: đau xuất hiện ngay khi bắt đầu đi, làm bệnh nhân phải đi khập khiễng.
• Đau cách hồi nguyên nhân mạch máu khác:
  • Hội chứng hậu huyết khối tĩnh mạch: tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Khám lâm sàng có rối loạn sắc tố da, loét quanh mắt cá.
  • Hiện tượng “ăn cắp máu” động mạch trong thông động - tĩnh mạch chi dưới: tại vị trí thông động tĩnh mạch sờ thấy rung miu, nghe có tiếng thổi.
  • Hội chứng “ổ”: xơ hóa động mạch chậu ngoài ở vận động viên xe đạp.

Tắc động mạch chi dưới cấp tính

Tắc động mạch chi dưới cấp tính là hậu quả của tình trạng ngừng đột ngột cấp oxy cho chi dưới do tắc động mạch cấp máu tương ứng. Đây là một cấp cứu sống còn do nguy cơ gây tổn thương nghiêm trọng chức năng chi dưới nếu không điều trị kịp thời và tối ưu.

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng với 6 đặc điểm (6P):

1. Đau (pain)
2. Mất mạch (pulselessness)
3. Mất vận động (paralysis)
4. Mất cảm giác (paresthesias)
5. Tím tái (pallor)
6. Lạnh bên chi tắc mạch (poikilothermia)

Các bước chẩn đoán tắc động mạch chi dưới cấp:

Hỏi bệnh

• Thời gian bắt đầu xuất hiện đau chi dưới
• Tính chất và vị trí đau: vị trí đau gợi ý vị trí động mạch bị tắc.
• Tiền sử bệnh lý tim và mạch máu, các yếu tố nguy cơ tim mạch...

Khám lâm sàng

• Khám lâm sàng hệ động mạch: quan sát - sờ - bắt mạch - nghe mạch. Khám tim và đo huyết áp hai tay.
• Khám thần kinh: vận động và cảm giác của chi dưới.

Đo chỉ số ABI

• Bệnh nhân thiếu máu cấp chi dưới có ABI < 0,4.

Các thăm dò cận lâm sàng

Chỉ làm các thăm dò cận lâm sàng tối thiểu, có tính quyết định với chẩn đoán. Lạm dụng thăm dò cận lâm sàng có nguy cơ làm chậm can thiệp/phẫu thuật tái tưới máu.

Chẩn đoán phân biệt

• Thiếu máu chi dưới trầm trọng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính:
  • Tình trạng thiếu máu chi trầm trọng: đau thường xuyên ± loạn dưỡng, kéo dài ít nhất 2 tuần, ABI rất thấp.
  • Thiếu máu cấp không hoàn toàn, không điều trị có thể tiến triển thành thiếu máu chi dưới trầm trọng.
• Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới:
  • Đau cấp, hạn chế vận động, tăng khi bóp cơ. Phù chi dưới có thể làm bắt mạch khó. Chi nóng, tĩnh mạch nông nổi rõ.
  • Viêm tắc tĩnh mạch xanh do huyết khối tĩnh mạch vùng chậu đùi chèn ép cấp tính động mạch: có biểu hiện giống như tắc động mạch chi dưới cấp tính.
• Bệnh nhân sốc tim, hoặc suy đa phủ tạng: mạch tứ chi bắt khó, chi lạnh kèm theo các dấu hiệu toàn thân của sốc.

Nguyên nhân thiếu máu cấp chi dưới có thể do huyết khối hình thành tại vị trí tắc, hoặc cục máu đông từ nơi khác di chuyển tới (Sơ đồ 4.1).

Sơ đồ 1. Nguyên nhân gây thiếu máu cấp chi dưới

BỆNH LÝ TĨNH MẠCH

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch (HKTM) là do sự phối hợp của 3 yếu tố (gọi là tam giác Virchow): ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông, và tổn thương thành mạch. Những yếu tố nguy cơ dễ dẫn đến sự hình thành huyết khối tĩnh mạch (HKTM) bao gồm:

Bảng 4. Các yếu tố nguy cơ dẫn tới thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Các bước tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc HKTM bao gồm:

Hỏi bệnh - Các yếu tố nguy cơ dễ dẫn đến sự hình thành HKTM. - Triệu chứng xuất hiện thường ở một bên chân: sưng, đau.

Khám lâm sàng hệ tĩnh mạch

• Bên chân nghi ngờ bị huyết khối: phù, nóng, đỏ, tăng trương lực, đau dọc theo đường đi của tĩnh mạch
• Dấu hiệu Homans: chân đau khi sờ, tăng lên khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân.

Đánh giá xác suất lâm sàng bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

• Do độ nhạy và độ đặc hiệu của các triệu chứng lâm sàng dao động từ 3 - 91%, mặt khác, có tới 50% bệnh nhân có thể không có các dấu hiệu này, vì vậy, Wells đưa ra mô hình đánh giá khả năng mắc HKTM sâu dựa vào khám lâm sàng cộng với các yếu tố nguy cơ (Bảng 4.13).

Bảng 5. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng bị huyết khối tĩnh mạch

Chẩn đoán phân biệt trên lâm sàng

Với một số bệnh lý có dấu hiệu lâm sàng tương tự HKTM, như:

• Viêm mô tế bào: lâm sàng có nóng, đỏ da, tăng tiết... thường ở vị trí dưới khoeo, trên bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính, hoặc tắc mạch bạch huyết, tiểu đường.
• HKTM nông chi dưới: gặp sau tiêm truyền, hoặc ở người bị suy tĩnh mạch chi dưới.
• Thoái hóa khớp đầu gối, cổ chân: ở người cao tuổi, đau khớp kèm theo cứng khớp buổi sáng.
• Vỡ kén Baker: sưng, đau đột ngột bắp chân do dịch thoát xuống cân cơ.
• Tụ máu trong cơ: thường gặp sau chấn thương, hoặc ở người có rối loạn đông máu (xơ gan, quá liều thuốc chống đông.).
• Tắc mạch bạch huyết: tiên phát hoặc thứ phát sau các phẫu thuật nạo vét hạch, bỏng nặng. Bên chân bị phù bạch mạch thường sưng, nhưng ít đau, nóng. Phù cứng, có thể có những đợt viêm mô tế bào do bội nhiễm
• Phù do thuốc: chẹn kênh calci...

Suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới

Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính (STMCDMT) là tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc tĩnh mạch hoặc không. Tuần hoàn máu tĩnh mạch trở về tim ở tư thế đứng phải thắng được áp lực thủy tĩnh do sức nặng cơ thể. STMCDMT xảy ra khi hệ thống tĩnh mạch chi dưới bị suy giảm khả năng đưa máu tĩnh mạch trở về tim do hậu quả của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch kéo dài và/hoặc bất thường giải phẫu của hệ tĩnh mạch chi dưới.

Tiếp cận lâm sàng một bệnh nhân nghi ngờ STMCDMT bao gồm các bước sau:

Hỏi bệnh

• Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân có thể đến khám chỉ vì lý do thẩm mỹ, do các tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo dưới da, hoặc có những triệu chứng cơ năng dưới đây:
  • Tức, nặng chi dưới: chủ yếu ở cẳng chân, thường xuất hiện vào cuối ngày làm việc, trước kỳ kinh nguyệt, khi thời tiết nóng bức, hoặc sau khi phải đứng bất động kéo dài. Triệu chứng này gặp ở trên 70% bệnh nhân suy tĩnh mạch đến khám bệnh.
  • Đau chi dưới: cảm giác đau dọc theo đường đi của tĩnh mạch.
  • Cảm giác khó chịu, bứt rứt: ở chi dưới khi phải bất động lâu, buộc BN phải đứng dậy, hoặc di chuyển.
  • Chuột rút, đau cách hồi tĩnh mạch: thường xảy ra về đêm, ở nhóm cơ vùng cẳng chân là chính.
  • Phù chi dưới: rất phổ biến ở bệnh nhân suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính. Thường xuất hiện vào cuối ngày, sau khi đứng lâu, ngồi lâu...
• Các yếu tố thuận lợi gây ra ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch: tuổi cao, béo phì, nghề nghiệp đòi hỏi phải đứng nhiều, tiếp xúc với nhiệt độ cao, tiền sử gia đình suy tĩnh mạch...

Khám lâm sàng

Bệnh nhân được thăm khám ở tư thế đứng: quan sát búi giãn tĩnh mạch, tình trạng loạn dưỡng, rối loạn sắc tố trên da - sờ dọc theo đường đi tĩnh mạch giãn - nghe phát hiện các rò động- tĩnh mạch - tiến hành một số nghiệm pháp huyết động (Schwartz, Trendelenbourg).

Phân loại mức độ nặng trên lâm sàng

Phân loại CEAP được khuyến cáo để đánh giá giai đoạn của suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới, trong đó C (Clinical) được sử dụng phổ biến nhất:

Bảng 6. Phân loại lâm sàng suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới theo CEAP

Chẩn đoán phân biệt

• Giãn tĩnh mạch chi dưới sinh lý, ở vận động viên hay người chơi thể thao thường xuyên.
• Dị dạng mạch máu bẩm sinh: dị dạng tĩnh mạch đơn thuần; dị dạng tĩnh mạch phối hợp (Hội chứng Klippel Trenaunay).
• Rò động mạch - tĩnh mạch sau chấn thương, chèn ép hệ tĩnh mạch do khối u vùng tiểu khung.

BỆNH LÝ MẠCH BẠCH HUYẾT

Bệnh lý của hệ bạch huyết ít phổ biến hơn so với bệnh thuộc hệ động mạch, hoặc tĩnh mạch. Trên lâm sàng thường gặp tắc mạch bạch huyết (còn gọi là phù bạch mạch), là hậu quả của sự ứ trệ dịch bạch huyết tại mô kẽ. Nguyên nhân có thể là bẩm sinh (nguyên phát, do bất thường bẩm sinh hệ thống mạch bạch huyết) hay mắc phải (thứ phát,do sự phá hủy hệ thống bạch huyết bình thường).

Biểu hiện lâm sàng của tắc mạch bạch huyết được chia làm 3 giai đoạn:

• Giai đoạn I: phù ở đầu ngón, mu bàn tay bàn chân, lồi như thấu kính.
• Giai đoạn II: bắt đầu xơ hóa bạch huyết với dấu hiệu Stemmer: vùng da mặt lưng ngón tay, ngón chân kéo lên rất khó so với vùng da bình thường khác, ngón bắt đầu biến dạng, các nếp da sâu hơn.
• Giai đoạn III: “Phù chân voi”, với kích thước chi bệnh tăng, da dày và sạm, xuất hiện những u nhú sần sùi do giãn mạch huyết.

Tắc mạch bạch huyết có thể xảy ra ở chi trên (thường là nguyên nhân thứ phát, sau phẫu thuật nạo vét hạch nách, xạ tia trong điều trị ung thư vú), hoặc chi dưới (có thể thứ phát do giun chỉ, nạo vét hạch, bỏng... hoặc nguyên phát do dị dạng bẩm sinh hệ bạch huyết).

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA BỆNH LÝ MẠCH MÁU THƯỜNG GẶP