Nhiễm trùng ngoại khoa

ĐỊNH NGHĨA

Trước đây nhiễm trùng ngoại khoa (NTNK) được hiểu là biến chứng của chấn thương; của vết thương hoặc sau những can thiệp phẫu thuật. Hiện nay, người ta cho rằng NTNK có thể là:

• Những trường hợp nhiễm trùng cần phải (hay có thể cần phải) điều trị bằng phẫu thuật.
• Biến chứng của phẫu thuật, của chấn thương hay vết thương.
• Những trường hợp cần phải mổ như:
  • Hoại tử mô mềm.
  • Nhiễm trùng của các xoang trong cơ thể như: Viêm phúc mạc, viêm mủ màng phổi
  • Viêm mủ màng tim
  • Nhiễm trùng khớp, cơ quan hay tổ chức khép kín như: Áp-xe, viêm mủ khớp.
  • Nhiễm trùng mảnh ghép.

Những trường hợp NT xảy ra sau phẫu thuật, chấn thương hay vết thương:

• Nhiễm trùng vết mổ, vết thương.
• Viêm phúc mạc sau mổ.
• Nhiễm trùng mảnh ghép.
• Nhiễm trùng bệnh viện.

Nguyên nhân là do sự phát triển của những vi sinh vật gây bệnh đã xâm nhập vào cơ thể bệnh nhân, do đó người ta cho rằng: NTNK là kết quả của sự mất thăng bằng giữa một bên là sức để kháng của cơ thể và phẫn cồn lại là khả năng gây bệnh của vi sinh vật.

"Nhiễm trùng trong ngoại khoa là một bài toán không có tuổi luôn được thảo luận nhưng không bao giờ được giải quyết một cách dứt điểm, hiện nay nó đang tạo ra nhiều mối lo ngại nặng nề" (Laurence).

ĐIỀU KIỆN PHÁT SINH

Nhiễm trùng ngoại khoa được hình thành phụ thuộc vào những yếu tố sau đây:

Ổ thuận lợi

Khác với nhiễm trùng nội khoa, ở đây thường có một ổ thuận lợi cho nhiễm trùng (có một phẩn của cơ thể bị dập nát, những ổ tắc huyết, những tổ chức bị hoại tử...). Ngoài ra, chính những điều kiện này gây trở ngại cho sự xâm nhập và phát huy tác dụng của kháng sinh.

Ngõ vào

Vi sinh vật xâm nhập cơ thể từ bên ngoài qua da, niêm mạc (thí dụ: Do vết thương) hay có sẵn vi khuẩn ở bên trong cơ thể (vỡ ruột hay thủng túi mật..) hay do một động tác chẩn đoán hay điều trị gây nên (vết mổ, soi bọng đái, tiêm thuốc, chọc dò dịch não tuy...)

Sức để kháng

Sự nguyên vẹn của một tổ chức hay một cơ quan tạo nên yếu tố bảo vệ tại chỗ ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể, yếu tố toàn thân đóng vai trò quan trọng trong khi vi khuẩn đã xâm nhập vào tổ chức. Sức đề kháng của bệnh nhân gồm ba yếu tố sau:

• Yếu tố bảo vệ tại chỗ gồm có lớp biểu mô nhiều tầng và sừng hóa của da, niêm mạc của đường hô hấp; tiêu hóa; tiết niệu; sinh dục... Sự nguyên vẹn của chúng không cho vi khuẩn xâm nhập. Ngoài ra còn phải kể đến những yếu tố sau đây: Tác dụng rửa của nước mắt; nước tiểu, hoạt động của hệ thống nhung mao của đường hô hấp, sóng nhu động trên ống tiêu hóa, chất nhày và pH trong lòng ống tiêu hóa, và sau cùng là hệ thống miễn dịch của bể mặt như IgA.
• Yếu tố toàn thân là hệ thống bảo vệ cơ thể phức tạp, có tác dụng làm mất khả năng hoạt động hoặc giết chết tác nhân gây bệnh. Yếu tố toàn thân bao gồm các thực bào, hệ thống miễn dịch, hệ thống bổ thể, hệ thống đông máu. Yếu tố toàn thân thay đổi theo tuổi, tình trạng dinh dưỡng, sau chấn thương, sau mổ, bị bỏng, u ác tính, sau hóa trị hay sau sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, trong một vài bệnh lý nội tiết. Hiện nay, người ta còn nhắc đến tình trạng suy giảm miễn dịch mắc phải sau nhiễm HIV.

Khả năng phá hoại của vi sinh vật

Tính trẩm trọng của nhiễm trùng tùy thuộc ở ba yếu tố sau đây.

• Sức sống, sức sinh sôi nảy nở, sức phá hoại của vi khuẩn trong cơ thể bệnh nhân liên quan đến số lượng, đường xâm nhập, đặc tính riêng của vi khuẩn.
• Chất ngoại độc tố (exotoxine) tiết ra ngoài cơ thể của vi khuẩn và tác động ở cách xa ổ nhiễm trùng (như ngoại độc tố của vi khuẩn uốn ván, bạch hầu...)
• Chất nội độc tố (endotoxine) gắn liền với xác vi khuẩn và tràn lan trong máu khi vi khuẩn bị hủy diệt hàng loạt.

Kỹ thuật mổ

Là một yếu tố quan trọng quyết định hình thành nhiễm trùng vết mổ hay những nhiễm trùng khác sau mổ. Trong lúc phẫu thuật phải nhẹ nhàng, cắt lọc mô hoại tử, tôn trọng nguyên tắc vô trùng; phân biệt thì hữu trùng, vô trùng khi thực hiện khâu nối ống tiêu hóa...

TÁC NHÂN GÂY NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA

Những tác nhân gây nhiễm trùng bao gồm nhiều loại rất khác nhau:

• Vi sinh vật thuộc giới động vật nhu amip.
• Vi sinh vật thuộc giới thực vật như Mycobactérium (actinomycès, candida albicans..). Nhiễm nấm thường xảy ra trong quá trình sử dụng kháng sinh, corticoid, thuốc ức chế miễn dịch, trên cơ địa của người suy dinh dưỡng hoặc mắc bệnh ác tính.
• Virus:. Dòng họ của gia đình virus herpes nhu:.cytomegalovirus (CMV), herpes simplex, varicella-zoster, Epstein-Barr thường gây bệnh ở những bệnh nhân có dùng thuốc ức chế miễn dịch. CMV làm chảy máu hay thủng ruột. Gần đây người nhắc đến rất nhiều virus gây bệnh viêm gan và HIV vì khả năng lây nhiễm cao cũng như khả năng làm thay đổi biểu hiện lâm sàng của bệnh.
• Vi khuẩn: Trong thực tế lâm sàng, NTNK thường do vi khuẩn gây ra. Về hình thể có thể chia ra làm bốn nhóm: Cầu khuẩn, trực khuẩn, phẩy khuẩn và xoắn khuẩn. Phân chia theo nhuộm Gram có: Gram âm, Gram dương. Khả năng phát triển phụ thuộc vào nguồn oxygen gồm có: Hiếu khí và kỵ khí. Thường gặp nhất trong nhiễm trùng ngoại khoa là loại cầu trùng gram dương, hiếu khí gram âm và vi khuẩn kỵ khí.

PHÂN LOẠI CỦA NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA

Có thể phân loại như sau:

Mô mềm

Là những trường hợp nhiễm trùng của da, tổ chức dưới da hay lớp cơ. Có thể điều trị khỏi bằng kháng sinh, nếu diễn tiến thành ápxe thì phải rạch tháo mủ. nhiễm trùng mô mềm gồm có:

• Viêm mô tế bào.
• Viêm bạch mạch.
• Áp-xe nóng.
• Áp-xe lạnh.
• Hoại thư sinh hơi.
• Uốn ván.

Xoang trong cơ thể

• Viêm phúc mạc.
• Áp-xe trong ổ bụng.
• Tràn mủ màng phổi.
• Viêm mủ khớp.
• Viêm mủ màng tim.

Nhiễm trùng m nh ghép của van tỉm, khớp, mạch máu

Thường để lại di chứng nặng nề cho người bệnh thậm chí gây ra tử vong.

Nhiễm trùng vết thương hay vết mổ

Nhiễm trùng bệnh viện

Là một khái niệm mới, theo báo cáo của tổ chức y tế Hoa Kỳ, hàng năm ghi nhận hai triệu trường hợp nhiễm trùng bệnh viện, gây ra 150.000 trường hợp tử vong. Kéo dài thời gian điểu trị trung bình từ 2-16 ngày tùy theo từng loại bệnh, tiêu tốn thêm hàng tỉ đô la.

Các nhiễm trùng như áp-xe gan, viêm túi mật..cũng như uốn ván, hoại thư sinh hơi... đã được trình bày trên đây sẽ được học trong những bệnh tương ứng của từng cơ quan. Sau đây là một số nhiễm trùng ngoại khoa thường gặp.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• Phải coi trọng vai trò sức để kháng của cơ thể kết hợp với điều trị nội khoa bằng kháng sinh. Một số trường hợp nhiễm trùng ngoại khoa nhẹ, được phát hiện sớm có thể được chữa khỏi.
• Để gia tăng hiệu quả của điều trị, có thể sử dụng thêm vật lý trị liệu, tập thở, xoay trở vỗ lưng hay vận động sớm, uống nhiều nước, cho thuốc làm loãng đàm. Ngược lại, phải bất động có hiệu quả và kê chỉ cao trong viêm tấy lan tỏa mô tế bào.
• Chỉ can thiệp phẫu thuật để tháo mủ, cắt lọc mô hoại tử, lấy dị vật, khâu nối hay cô lập ống tiêu hóa ... trong trường hợp có chỉ định cụ thể hay khi tổng trạng của người bệnh xấu đi; không đáp ứng với điều trị nội khoa.

CÁC LOẠI NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP

ÁP-XE NÓNG

Định nghĩa

Áp-xe nóng là một ổ mủ cấp tính khu trú, hình thành một bọng chứa mới tạo ra trong các phần mềm của cơ thể với bốn triệu chứng cơ bản: Sưng – nóng – đỏ – đau.

Nguyên nhân

Áp-xe nóng tạo ra' do sự xâm nhập vào tổ chức dưới da của các vi khuẩn sinh mủ như:

• Thường gặp nhất là Tụ cầu trắng hay vàng, Liên cầu.
• Hiếm thấy hơn là: Trực khuẩn Eberth, Phế cầu (pneumocoque), Lậu cầu (gonocoque) hay Trực khuẩn coli (colibacille).
• Vi khuẩn ky khí (microbes anaérobies).

Ngoài ra, còn có thể gây ra áp-xe nóng bằng một số hóa chất gây kích thích như tình dầu nhựa thông, iot, nitrat bạc.

Sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh

Áp-xe nóng là hậu quả của sự chống đỡ tại chỗ của cơ thể, thể hiện bằng ba loại phản ứng của hiện tượng viêm.

• Dãn mạch tích cực kèm xuất huyết thanh địch.
• Xuyên mạch bạch cầu và thực bào để bao vây và tiêu diệt các vi khuẩn sinh mů.
• Tạo lập một hàng rào xơ hóa ở chu vi, giới hạn sự lan rộng của nhiễm trùng.

Như vậy, áp-xe nóng là một phần ứng tốt và có hiệu quả của cơ thể, không cho nhiễm trùng lan rộng.

Về cấu tạo, áp-xe nóng có hai thành phần:

• Vách ba: Cấu tạo bởi ba lớp
  • Lớp trong: Nơi tiếp xúc ổ mủ, là mạng lưới fibrin giam giữ các bạch cầu và vi khuẩn.
  • Lớp giữa: Tổ chức liên kết non, chỉ có những mạch máu mới tạo.
  • Lớp ngoài: Là một tổ chức xơ, một hàng rào ngăn cản giữa những mô nhiễm trùng và mô lành.
• Bọng chứa: Chứa mủ, tính chất tùy thuộc loại vi khuẩn.
  • Mủ đặc dính, màu kem sữa, không mùi: Áp-xe do tụ cầu
  • Mů loãng, mủ pha thanh địch: Áp-xe do liên cầu.
  • Mů loãng xám bẩn, mùi thối: Do vi khuẩn yếm khí.

Triệu chứng lâm sàng và tiến triến

Á-xe nóng tiến triển qua hai giai đoạn.

a. Giai đoạn viêm lan tỏa (thời kỳ khởi phát)

• Bệnh nhân đến khám vì đau nhức, liên tục tăng dẫn, khu trú ở một vùng của cơ thể (các phẩn mềm).
• Có dấu hiệu nhiễm trừng toàn thân: Sốt, ớn lạnh, trạng thái uể oải, nhức đầu.
• Khám thấy một mảng có bốn triệu chứng cơ bản.
  • Cứng ở trung tâm và đóng bánh ở viễn ngoài.
  • Nóng.
  • Đỏ.
  • Đau khi sờ ấn.

Kèm theo có thể phát hiện:

• Một ngõ vào: Là một vết thương nhỏ, một chỗ tiêm dưới da hay bắp thịt.
• Những dấu hiệu lan tỏa: Lần đỏ của viêm bạch mạch, viêm hạch cấp tính.
• Một bệnh tật sẵn có là yếu tố nặng thêm thường gặp nhất là đái tháo đường.

b. Ciai đoạn tụ mủ (sau 5 - 7 ngày)

Đau nhói buốt mất đi và đạu tăng thêm có cảm giác nhịp đập theo mạch, làm bệnh nhân mất ngủ.

Dấu hiệu toàn thân nặng hơn: Sốt cao liên tục hay dao động, mệt mỏi nhiều hơn, thử máu thấy bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân.

Mảng cứng khu trú lại, giới hạn rõ dẫn, có dạng một khối u đóng bánh ở viễn ngoài, bây giờ sờ thấy mềm ở trung tâm, có thể phát hiện dấu chuyển sóng (fluctuation): Hai đầu ngón tay đặt cách nhau vài centimet ở hai cực của ổ mủ, khi ấn ở bên này thì ngón tay bên kia bị xô đẩy. Dấu hiệu này có ở mọi hướng của ổ áp-xe. Khác với cơ vùng đùi dấu hiệu này chỉ có khi tìm theo chiều ngang của thớ cơ thẳng đùi.

c. Cách tiến triển của áp-xe nóng

Nếu được phát hiện và rạch áp-xe để tháo mủ, lấy mủ cấy vi trùng để làm kháng sinh đổ và dùng kháng sinh có hiệu lực, vết rạch sẽ lành sęo trong vòng 5-7 ngày.

Nếu không được rạch, áp-xe nóng có thể tự phá vỡ ra da và rò mủ kéo dài. Tình trạng ứ mủ có thể gây ra biến chứng:

• Tại chỗ và khu vực: Viêm bạch mạch cấp tính, viêm hạch, viêm hạch mủ.
• Toàn thân: Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn mủ huyết.
• Áp-xe biến thành viêm tấy lan tỏa nếu bệnh nhân có thêm một bệnh mạn tính kèm theo như đái tháo đường, suy gan, suy thận. Ngược lại áp-xe nóng có thể làm cho bệnh sẵn có nặng thêm, ví dụ bệnh đái tháo đường.

ÁP-XE LẠNH

Là một ổ mủ hình thành chậm và không có triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau. Nguyên nhân: Đa số các trường hợp là do lao, hiếm gặp hơn là do trực khuẩn Eberth hay một số các mycélieus. Áp-xe lạnh có thể là nguyên phát của mô mềm, nhưng thường là thứ phát từ viêm lao khớp.

1. Giải phẫu bệnh

a. Giai đoạn đầu

Là một củ lao (tuberculome): Thế hiện là một khối u nhỏ, cứng, không đau, không có dấu hiệu viêm tấy. Khối u này có thể tồn tại nhiều tháng. Nếu không được điều trị, củ lao sẽ biến thành tổ chức bã đậu rồi thành mủ.

b. Giai đoạn áp-xe

Ỗ áp-xe gồm có:

• Ở giữa là một ổ mủ: Gồm mủ loãng lẫn với các mô hoại tử, giống như bã đậu. Cẩn cấy mủ trên môi trường Lowenstein, hoặc chủng vào chuột lang để phát hiện vi trùng lao gây bệnh.
• Thành của ổ mủ gồm hai lớp:
  • Lớp trong gồm các tổ chức hoại tử còn sót lại, lẫn với các mạch máu tân tạo.
  • Lớp ngoài có những thương tổn lao đang tiến triển. Như vậy, thành của áp-xe lạnh không phải là một hàng rào bảo vệ như trong trường hợp áp-xe nóng, mà là nơi thương tổn lao đang tiến triển. Do đó nếu rạch tháo mủ, vết rạch sẽ không lành mà còn mở đường cho các vi trùng xâm nhập vào ổ áp-xe.

2. Lâm sàng

a. Triệu chứng tại chỗ

Áp-xe lạnh tiến triển thành ba giai đoạn.

• Giai đoạn đầu có một khối u nhỏ, cứng, không đau, di động. Khối u này có thể tổn tại khá lâu trong nhiều tháng mà không biến đổi gì. Không có hiện tượng sưng, nóng, đỏ, đau.
• Giai đoạn có mủ: Dẫn dần khối u mềm lại, và khám có dấu hiệu chuyển sóng. Sờ ấn không đau. Chọc dò chỗ da lành và ở điểm xa ổ áp-xe, sẽ rút ra được mủ loãng và có chất lợn cợn như bã đậu.
• Giai đoạn rò mủ: Ổ mủ sẽ lan dẫn ra da, làm cho da trên ổ mů trở nên tím, sau đó da bị loét và vỡ mủ ra ngoài. Khám sẽ thấy da quanh chỗ vết loét không dính vào lớp cơ bên dưới, và bờ của vết loét nham nhở màu tím nhạt.

Khi áp-xe đã vỡ mủ ra da sẽ gây nên rò mủ kéo dài và rất khó lành. Các vì trùng mưng mủ thông thường có thể xâm nhập vào ở áp-xe gây bội nhiễm, lúc này có thể xuất hiện các hiện tượng sưng, nóng, đỏ, đau. Như vậy là áp-xe lạnh đã trở thành nóng. Do đó để cho một áp-xe lạnh vỡ mủ ra da là một bất lợi cho điều trị. Vì vậy cần chọc hút để phòng ngừa rò mủ, phải chọc hút từ ở da lành và xa ổ áp-xe, để ổ áp-xe không vỡ mủ qua chỗ chọc hút.

b. Triệu chứng toàn thân

• Một người có áp-xe lạnh, trước tiên là một người có bệnh lao. Do đó cần khám toàn thân, phổi, xương và các hạch vùng lân cận.
• Xét nghiệm máu: Tốc độ lắng máu cao.
• Phản ứng trong da với tuberculin dương tính.
• X quang phổi có thể phát hiện các ổ lao phổi.

Các trường hợp lao xương khớp hay gây ra các ổ áp-xe lạnh ở các vùng lân cận như trong trường hợp lao cột sống (bệnh Pott) hay lao khớp háng. Ngoài ra, các trường hợp lao hạch (nhất là hạch cổ) cũng thường gặp.

3. Điều trị

Chủ yếu bằng các loại thuốc chống lao. Ngoài ra, các trường hợp lao xương khớp cẩn có thêm các phương pháp điểu trị đặc hiệu, không nên rạch tháo mủ đối với áp-xe lạnh trừ các trường hợp có chỉ định đặc biệt như trường hợp bệnh lao cột sống có áp-xe lạnh chèn ép thần kinh gây liệt chi dưới.

VIÊM TẤY LAN TỎА

1. Định nghĩa

Viêm tấy lan tỏa (VTLT) là ủnh trạng viêm cấp tính của mô tế bào với hai đặc điểm:

• Xu hướng lan tỏa mạnh, không giới hạn.
• Hoại tử các mô bị xâm nhập. Với những tiến bộ của phương pháp vô trùng và việc sử dụng kháng sinh, VTLT ngày càng ít thấy hơn và không diễn biến trầm trọng như trước đây.

2. Nguyên nhân

• Vi khuẩn gây VTLT thường là loại liên cầu (thành phần chủ yếu) và loại tụ cầu khuẩn vàng. Ngoài ra, có thể gặp những cầu khuẩn khác và những vi khuẩn ky khí.
• Ngõ vào của vi khuẩn có thể là:
  • Một chỗ xây xát ở da.
  • Một vết thương nhỏ bị bỏ qua không được chăm sóc.
  • Một vết thương chiến tranh có nhiểu mô bị dập nát.
• VTLT phát triển được là nhờ một số yếu tố:
  • Khả năng gây bệnh của vi khuẩn.
  • Bệnh nhân có những bệnh kèm theo như nghiện rượu, đái tháo đường, suy gan, suy thận, suy tim.
  • Vị trí ngõ vào ở các mô tế bào lỏng lẻo.

3. Giải phẫu bệnh

• Viêm tấy trong 2 ngày đầu không có mủ mà chỉ có một phản ứng phù nề (tiết ra một thứ dịch đục chứa bạch cầu và vi khuẩn)
• Những ngày sau xuất hiện nhiểu ổ mủ nhỏ rải rác, nhưng không tích tụ thành bọng chứa. Tình trạng viêm mủ bóc tách các khoang tế bào, lan tỏa dọc theo các mạch máu, làm hoại tử nhiểu mô, ngấm đẩy một loại mủ màu vàng xanh.
• Sau khi rạch tháo mủ, bắt đầu quá trình tái tạo các mô hạt và lành sẹo kéo dài, do mất nhiều các mô nên sẹo méo mó.

4. Triệu chứng và tiến triển

a. Viêm tấy lan tỏa

• Những triệu chứng toàn thân: Rét run và sốt cao (40-41°C) mệt nhọc, buổn nôn, mất ngủ.
• Khám thấy chỗ viêm gần cửa vào của vi khuẩn sưng phồng lên và lan rộng, phù nề và đau nhức, da bóng đỏ với những đốm tái bầm.
• Chú ý đến thể trạng bệnh nhân (hỏi về bệnh mạn tính...) sức khỏe chung, tuổi tác, cơ sở để đánh giá tiên lượng và điều trị.

b. Những khả năng tiến triển

• Tối cấp: Bệnh nhân không được điểu trị kịp thời, tình trạng nhiễm khuẩn cao độ và nhiễm độc nặng dẫn đến tử vong trong vòng 24-48gið.
• Tiến tới giai đoạn hoại tử (mortification) (khả năng thường gặp nhất sau giai đoạn cấp tính). Tình trạng toàn thân ổn định dẫn tới việc các mô hoại tử rụng đi một cách tự nhiên hay được mỗ và dẫn lưu.
• Có những biến chứng khác
  • Nhiễm trùng lạn ra ở bên cạnh gây viêm khớp mủ, viêm tắc tĩnh mạch.
  • Ổ mủ di căn của nhiễm khuẩn mủ huyết (viêm màng phổi mů, viêm nội tâm mạc).
  • Nhiếm trùng huyết hay nhiễm khuẩn mủ huyết.
• Vết thương lan tỏa có thể khỏi hẳn sau một quá trình dài tái tạo, các mô bị hoại tử lành sẹo xấu.

VIÊM MẠCH BẠCH HUYẾT CẤP TÍNH

1. Định nghĩa

Viêm bạch mạch cấp tính (VBMCT) là NT cấp tính của các mạch bạch huyết thường thấy ở chỉ, nhất là chi dưới.

2. Nguyên nhân

Vi khuẩn (thường là loại làm mủ như liên cầu, tụ cầu, cá biệt có thể thấy vi khuẩn kỵ khí) xâm nhập vào hệ thống bạch mạch qua một vết thương ở ngón tay hay ngón chân. Vết thương ở da có khi rất nhỏ chỉ là một vết xây xát, hay chỗ đạp gai.

3. Sinh lý bệnh

Khởi đầu: Qua vết thương vi khuẩn lọt vào bạch mạch nông ở dưới da (viêm bạch mạch lưới), kế tiếp lan đến các ống góp bạch huyết ở sâu hơn, chạy song song với mạch máu (viêm bạch mạch sâu hay bạch mạch thân) để rồi xâm nhập vào các hạch bạch huyết (viêm hạch bạch huyết).

4. Triệu chứng lâm sàng

• Bệnh nhân đến khám vì đau nhức ở một ngón tay hay ngón chân, nơi bị vết thương (vết đứt ở ngón tay hay vết xóc cây ở đầu ngón chân). Đau kiểu nóng bỏng, đau dọc theo chi.
• Bệnh nhân sốt 38,5° C- 39°C, mệt mỏi, nhức đầu, ớn lạnh.
• Khám thấy
  • Chỗ vết thương phần mềm sưng nề.
  • Ở phía trên có một vùng đỏ, nóng với những lần chỉ đỏ kết thành mạng lưới, sờ ấn lên trên lâu da hơi tái đi và gây đau thốn (viêm bạch lưới).
  • Ở phần chi phía trên có thể thấy lần đỏ sẵm, thẳng, song song với nhau (có khi có một số ngành nối với nhau) sờ cho cầm giác giống như những sợi dây cộm, cứng, ấn rất đau (viêm thân bạch mạch).
• Hạch trực thuộc ở phía trên, ở vùng khoeo hay vùng háng (nếu là chi dưới) và ở vùng nách (nếu là chỉ trên) sưng to.
• Nếu được điều trị sớm, viễm bạch cấp có thể đỡ đau vài ngày. Ngược lại, bệnh diễn tiến nặng hơn: Viêm hạch bạch huyết cấp tính chuyển thành viêm hạch mủ. Viêm bạch mạch thân có thể gây viêm tấy lan tỏa hay viêm mủ các hạch bạch huyết sâu. Cá biệt ở những bệnh nhân có bệnh đái tháo đường hay nghiện rượu, viêm bạch mạch hoại thư (do vi khuẩn kỵ khí) diễn biến rất nặng nề: Sốt cao, nói nhảm, mạch nhanh, dấu hiệu nhiễm độc nặng, nổi lên những phổng nước chứa dung dịch màu đỏ sẵm, thối, dọc theo đường đi của các bạch mạch, phá vỡ để lộ ra những mô hoại tử dưới da. Tiên lượng rất xấu.

VIÊM HẠCH BẠCH HUYẾT CẤP TÍNH

1. Định nghĩa

Là nhiễm trùng cấp tính của hạch bạch huyết, thứ phát sau khi khu vực bạch mạch bị xâm nhập do vi khuẩn.

2. Giải phẫu bệnh

• Giai đoạn đầu: Chỉ là giai đoạn cương tụ (viêm hạch bạch huyết cấp sung huyết), biểu hiện lâm sàng là hạch to, nếu điều trị tốt có thể khỏi, hạch nhỏ lại.
• Giai đoạn kế tiếp là viêm hạch hóa mủ, hạch biến thành một ổ mủ, phải rạch tháo mủ mới khỏi bệnh được.

Đây là hai giai đoạn của diễn tiến lành tính. Nếu diễn tiến nặng sẽ thành viêm xung quanh hạch hay nặng hơn là viêm tấy hạch.

3. Triệu chứng lâm sàng

• Viêm hạch cấp tính: Bệnh nhân đến khám vì đau vùng hạch bị viêm, làm giảm vận động. Bệnh nhân bị nhức đầu, sốt nhẹ.
• Khám thấy:
  • Hạch to, đau (khi sờ cảm giác hạch to lên, có kích thước gần 1-2 cm, chắc, bờ tròn, chưa dính với da, ấn rất đau). Vùng hạch viêm da nóng.
  • Đường bạch mạch tương ứng bị viêm là một lần chỉ dài hay kết thành mạng lưới, da có màu đỏ.
  • Cửa ngõ xâm nhập của vi khuẩn: Có thể là vết chọc nhỏ đến vết thương, đôi khi vết thương nơi cửa ngõ xâm nhập đã liền sẹo.
• Viêm hạch kèm viêm xung quanh hạch. Khi nối hạch dính chùm với nhau không di động được, chu vi từng hạch không nhận rõ, tất cả thành một đám quánh lan tỏa cứng và đau, da tấy đỏ lan rộng.
• Viêm tấy hạch: Đau càng ngày càng tăng, làm mất ngủ. Triệu chứng toàn thân: Sốt cao, dao động, vẻ mặt nhiễm khuẩn, nhức đầu, ret run, hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn. Khối hạch sưng to, đỏ, đau khi sờ, chủ yếu là da tấy đỏ lan rộng, vài ngày sau xuất hiện dấu chuyển sóng do tụ mů. Cần phải rạch dẫn lưu.

NHỌT

1. Nguyên nhân – giải phẫu bệnh

Nhọt là bệnh nhiễm khuẩn phát triển từ chân lông, loại vi khuẩn thường gặp là tụ cầu khuẩn vàng.

Nhiễm khuẩn lan từ vùng chân lông sang ống quanh chân lông và từ đó sang một phần biểu bì xung quanh tạo ra một đám tổ chức hoại tử gọi là ngòi: Như vậy ngòi gồm có tụ cầu khuẩn, bạch cầu và những mảnh tổ chức liên kết hay biểu bì.

2. Triệu chứng – tiến triển

• Cơ địa: Nhọt hay xảy ra ở người yếu, lầm việc quá sức hoặc bị bệnh tiểu đường.
• Khởi đầu: Là một nốt đỏ nổi lên dưới một chận lông, nốt đỏ hơi ngứa.
• Về sau: Nốt đỏ to lên rất nhanh, lan rộng và càng lớn càng đau, cảm giác đau và nhức buốt rất khó chịu làm cho bệnh nhân khó cử động, khó đi lại nếu nhọt ở cổ, nách, bęn.
• Ngày thứ 3: Nhọt thành hình, nổi rõ trên mặt da, màu đỏ tía, nóng. cứng, rất đau. Ở trung tâm và cũng là nơi cao nhất, có một điểm màu vàng. Sau đó điểm vàng này bị hoại tử và chảy ra một giọt mủ trắng. Miệng nhọt bị vỡ, ở dưới đáy trông rất rõ ngòi màu vàng xanh theo mủ chây ra, trong vòng một tuần lễ sau sẽ sạch mủ mụn nhỏ đi còn lại một vết sẹo thâm về sau dẫn dẫn nhợt đi.
• Nhọt có thể trở đi trở lại nhiều lẫn do vi khuẩn theo đường máu, đường bạch huyết hoặc do gãi, do xây xát ngoài da.

3. Biến chứng

Bình thường từ khi khởi bệnh đến khi lành sęo kéo dài khoảng 10 ngày. Đôi khi kéo dài lâu hơn vì các biến chứng sau:

• Áp-xe nóng quanh nơi bị nhọt.
• Hoại thư.
• Viêm bạch mạch hay viêm hạch khu vực.
• Nhiễm khuẩn huyết.
• Viêm tắc tĩnh mạch, đặc biệt đối với nhọt mặt, mà nhất là ở môi trên (đinh râu). Cẩn phải chú ý đến viêm tắc tĩnh mạch gốc, tĩnh mạch mắt, đặc biệt là tĩnh mạch xoang hang. Biến chứng này có thể gây tử vong.

HẬU BỐI

Hậu bối là một cụm nhọt tập trung ở một nơi, không bắt buộc chỉ có ở lưng. Loại vi trùng thường gặp là tụ cầu khuẩn vàng.

Hậu bối hay xảy ra ở người tiểu đường hoặc ở những người suy dinh dưỡng.

1. Giải phẫu bệnh

Khác với nhọt, hậu bối gây ra một vùng nung mủ rộng hơn, đường kính có thể từ vài cm đến hơn 10 cm.

Ở giữa là ổ nhiễm trùng, nơi tập hợp các ngòi. Ngòi là do các tuyến, da và các tổ chức tế bào lân cận bị hoại tử.

Xung quanh ổ nhiễm có những ổ áp-xe nhỏ và thường có một ổ áp-xe ở bên dưới hậu bối.

2. Triệu chứng

a. Triệu chứng cơ năng: Ngứa hoặc căng nhức.

• Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, sốt nhẹ.
• Thực thể: Xuất hiện một mắng cứng, nóng, đỏ, đau.

b. Toàn phát

• Triệu chứng cơ năng: Đau nhức nhiều, chảy nước mắt, mất ngủ, cử động khó khăn.
• Thực thể. Nhìn: Thấy một mảng tím đỏ, to nhỏ khác nhau, ở giữa mảng này thấy:
  • Giai đoạn nốt bỏng: Có các nốt bỏng chứa nước màu hồng, các nốt bỏng này bao quanh chân sợi lông.
  • Giai đoạn loét: Trong vòng vài ngày sau, các nốt bỏng vỡ ra để lại những loét tròn nhỏ, rải đều như một tổ ong hay một hoa sen.
  • Giai đoạn vỡ ngòi: Khi các ổ loét thành hình, những cầu da còn lại giữa các ổ loét bị phá hủy dẫn phơi bày ra một ổ loét to như miệng núi lửa, chứa đầy những đám ngòi.

Sờ: Có cảm giác nóng, đau, da dày cộm lên và cứng.

Nếu vùng cứng của mạng hậu bối có ranh giới rõ rệt, đó là dẩu hiệu tốt vì loại này không có khuynh hương lan rộng.

c. Toàn thân

Sốt, nhức đầu, đôi khi có rét run, chán ăn. Cẩn phải tìm đường trong nước tiểu hay thử đường huyết vì đôi khi hậu bối là triệu chứng đầu tiên giúp khám phá ra bệnh tiểu đường của bệnh nhân.

3. Tiến triển

Hậu bối tiến triển chậm, phải mất độ khoảng 10 ngày các ngòi hậu bối mới hoàn toàn vỡ hết và tiêu đi. Da còn bị nhiễm cứng và bẩm tím một thời gian lâu. sẹo sẽ thành hình trong 1 -3 tuần hay lâu hơn.

Ở những trường hợp hậu bối lan rộng, lớp da bị tách rời và để lại lớp cơ hoặc lớp xương bên dưới.

4. Thể lâm sàng

Thể nặng. Đó là hậu bối lan rộng hay gặp ở bệnh nhân tiểu đường.

• Triệu chứng toàn thân: Sốt cao, mạch nhanh, nhức đầu vật vã, nói nhảm.
• Thực thể: Mảng cứng không có ranh giới rõ ràng xung quanh bị phù nể, đau, viêm bạch mạch.

Thường chiếm cả vùng rộng như: Gáy, mông, lưng...

Tiên lượng nặng, dễ tử vong do hôn mê dọ toan chuyển hóa ở bệnh nhân tiểu đường, hoặc nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn mủ huyết.

NHIỀM TRÙNG VẾT THƯƠNG

Vết thương được hiểu là vết mổ của cuộc phẫu thuật hay vết thương do sang chấn gây ra.

Nhiễm trùng vết thương tỉ lệ thuận với ình trạng sạch, nhiễm của vết thương. Nếu vết thương sạch, nhiễm trùng khoảng 1,5%-3,9%. Nếu vết thương bẩn, tỉ lệ nhiễm trùng khoảng 28% - 40%.

Khi nhiễm trùng vết thương ở trên lớp cân, được gọi là nhiễm trùng nông. Khi nhiễm trùng ở dưới lớp cân, gọi là nhiễm trùng sâu.

1. Nguồn gốc vi khuẩn

Vi khuẩn xâm nhập vết thương từ một trong hai nguồn gốc sau đây.

• Có sẵn trong cơ thể: Thường gặp nhất là các vi khuẩn có ở bề mặt của da, hay thường trú ở lớp niêm mạc.
• Từ cơ quan bị nhiễm trùng, ví dụ nhiễm trùng vết mổ của viêm ruột thừa. Vi khuẩn ìm thấy ở ruột thừa là nguyên nhân nhiễm trùng vết mổ.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vết thương

a. Nông

Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau khi bị vết thương của lớp da hay lớp dưới da nằm trên cân được biểu hiện bằng:

• Mủ chảy ra từ vết thương hay nơi dẫn lưu.
• Vết thương được đóng kín, nhưng trong dịch tiết có vi khuẩn (khi cấy).
• Phẫu thuật viên phải mở vết thương dù cấy dịch của vết thương không có vị khuẩn.

b. Sâu

Nhiễm trùng nông ăn lan xuống dưới lớp cân của mô mềm.

• Trong vòng 30 ngày nếu không có mảnh ghép.
• Trong vòng 1 năm nếu có mảnh ghép.

Được biểu hiện như sau:

• Phải mở vết thương (trước đó đã may kín) vì bệnh nhân sốt hay có dấu hiệu sưng, đau (dù cấy dịch không có vi khuẩn mọc).
• Có ổ áp-xe hay biểu hiện nhiễm trùng khi khám, khi mở hay xét nghiệm mô học.

Để dễ dàng cho việc phân loại và điểu trị, có thể chia nhiễm trùng vết thương làm bốn mức độ:

• Độ 1: Sưng, nóng, đỏ, đau tại vết thương. Có thể có chảy dịch (có hay không có vi trùng) từ vết thương.
• Độ 2: Có mủ ở lớp mỡ.
• Độ 3: Có mủ ở lớp mỡ và lớp cơ. Hay chỉ có mủ ở lớp cơ.
• Độ 4: Khi có tình trạng viêm tấy lan rộng xung quanh vết thương.

5. Phòng ngừa

Môi trường trong phòng mổ phải sạch. Ngoài các biện pháp khử trùng phòng mổ bằng formol, dùng tia cực tím. Phải giảm số người vào phòng mổ, giới hạn nói chuyện và nhất là phải lọc không khí trong phòng mổ, để giảm thiểu tối đa số lượng vi khuẩn trong không khí.

Dụng cụ và khăn trải vùng mổ phải vô trùng và chống thấm, nếu được khử trùng tốt thì không phải là nguồn nhiễm trùng. Khi khăn trải bị ướt sẽ không ngăn cản được vi khuẩn từ dưới lên trên xâm nhập vào vùng mổ. Tốt hơn là dùng loại khăn trải bằng chất dẻo không thấm nước ở dưới trước khi phủ lên loại khăn trải bằng vải.

Rửa tay sạch: Có nhiểu loại xà bông sát trùng: Hexachlorophene, povidone iodine, chlorhexidine được dùng để rửa tay cho kết qua rất tốt, làm giảm số lượng vi khuẩn ở da của tay người tham gia cuộc mổ. Vì vậy chỉ cần 5 phút thay vì 10 phút để rửa tay phẫu thuật viên trong các cuộc mổ thông thường.

Găng: Không được thủng. Cuộc mổ càng kéo dài hoặc găng tay bị thủng, phải được thay ngay.

Giảm thời gian nằm viện trước mổ: Vì bệnh nhân nằm trong bệnh viện càng lâu càng đễ bị nhiễm trùng. Ngoài ra, vi khuẩn trong bệnh viện bao giờ cũng có độc tính cao hơn và có tỉ lệ kháng thuốc cao.

Vệ sinh lông ở vùng mổ gần với lúc đi mổ thay vì 2-3 ngày trước đó. Khi cạo lông phải tránh làm trẩy da. Trước đây người ta hay dùng lưỡi lam, ngày nay hay dùng tông đơ (của thợ hớt tóc) để cắt lông.

Chuẩn bị sạch da vùng mổ bằng các dung dịch sát trùng: Rửa vùng mớ từ 5-10 phút bằng xà bông sát trùng sau đó bôi lên vùng mổ dung dịch iodine, hay chlorhexidine hay povidone-iodine. Hiện nay, có thể cho bệnh nhân tắm trước khi xuống phòng mổ, chuẩn bị da chỉ còn bôi dung dịch sát trùng trước khi mổ.

Tăng sức để kháng cơ thể: Nuôi dưỡng tốt bệnh nhân trước mổ, nếu bệnh nhân mập c n phải giảm cân nặng trước mổ, điểu chỉnh những rối loạn do xơ gan, suy thận, tiểu đường, bệnh phổi phải được điều trị trước mổ chương trình. Bệnh nhân phải bỏ hút thuốc lá trước mổ

Kỹ thuật mổ: Đường mổ đủ dài. Hạn chế gây sang chấn cho các tổ chức lân cận. Cầm máu tốt, đảm bảo dẫn lưu hoạt động tốt.

Kháng sinh dự phòng: Có thể giảm tỉ lệ NT cho những cuộc mổ chương trình. Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào: Loại phẫu thuật, cơ địa của bệnh nhân...

NHIỀM TRÙNG Ở NGƯỜI DÙNG MA TÚY QUA ĐƯỜNG CHÍCH

Theo ước tính có khoảng một triệu người dân Mỹ dùng ma túy qua đường chích cho đến năm 2002. Nhiễm trùng da-mô mềm (NTDMM) là biến chứng thường gặp của những đối tượng này. Số người bệnh của năm sau tăng nhanh hơn năm trước. 70% trường hợp này có liên quan đến dùng ma túy qua đường chích.

Mặc dù viêm mô tế bào hay áp-xe mô mểm thường xảy ra trên cùng người bệnh. Tuy nhiên, áp-xe lại thường xuất hiện một mình và là dạng nhiễm trùng mô mềm thường gặp nhất ở những người dùng ma túy qua đường tiêm. Vị trí nhiễm trùng thường gặp nhất là chi trên và chi dưới, bẹn và hố trụ trước. Thỉnh thoảng còn gặp ở mông, vú và bụng.

1. Yếu tố nguy cơ và sinh bệnh của viêm mô tế bào và áp-xe

Nghiên cứu gần đây xác định vài yếu tố nguy cơ tiểm ẩn có thể thay đổi trong NTDMM ở người dùng ma túy qua đường chích. Tiêm nhẩm vào tổ chức dưới da hay cơ do chệnh ra ngoài lòng mạch khi tĩnh mạch bị xơ chai là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ápxe, sau đó là các yếu tố: Dùng kim bẩn và dùng hỗn hợp heroin và cocain. Yếu tố bảo vệ duy nhất được xác định là việc sát trùng da với cồn trước tiêm thuốc. Những phụ nữ có nguy cơ NTDMM cao vì khó tìm được các tĩnh mạch nồng của họ. Nhiễm HIV cũng được xem là yếu tố nguy cơ.

Cơ chế nhiễm trùng có lẽ liên quan đến chấn thương mô do ảnh hưởng trực tiếp của thuốc; do thiếu máu mô hay liên quan đến nhiễm khuẩn do cấy trực tiếp. Kết quả của việc tiêm nhiều lần tại một vị trí, làm da và mô xung quanh bị tổn thương, tạo ra thiếu máu và hoại tử khu trú và kết quá dễ đưa đến nhiễm trùng. Bản chất thuốc (đặc biệt cocain) và các dung môi có thể làm tổn thương nhiều hơn, gây ra co mạch và viêm tắc. Vi khuẩn gây bệnh hiện diện tại bể mặt da, từ kim bị nhiễm khuẩn hay từ nước bọt bị dấy bẩn khi chuẩn bị hay khi tiêm. Một nghiên cứu cho rằng bản thân thuốc có thể là một nguồn nhiễm.

Rối loạn miễn dịch trên người dùng ma túy qua đường chích là yếu tố thuận lợi của khả năng dễ nhiễm khuẩn. Bằng chứng về biểu hiện của các thụ thể thuốc phiện trên tế bào miễn dịch: Thụ thể chuyên biệt đối với morphin và chuyển hóa heroin, chứng minh mối liên hệ giữa thuốc phiện với chức năng miễn dịch. Chất gây nghiện ức chế một số chức năng quan trọng của tế bào T. Ức chế thực bào, hóa hướng động tế bào và giết bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào ở người. Chính sự suy giảm quá trình thực bào và giết tế bào có thể là một nguyên nhân quan trọng lầm tăng tần suất của nhiễm trùng da và mô mềm do vi khuẩn.

2. Biểu hiện lâm sàng và điều trị viêm mô tế bào và áp-xe dưới da

Chẩn đoán viêm mô tế bào thường không phức tạp. Hầu hết người bệnh có các triệu chứng tại vị trí liên quan bao gồm: Đau, nhạy cảm, mảng cứng, hồng ban và nóng. Không phải mọi trường hợp đều bị sốt. Hầu hết người bệnh áp-xe dưới da thường bị ở một vị trí hơn là nhiều chỗ khác nhau, thường có tiển sử bị áp-xe. Có biểu hiện bằng các dấu hiệu tương tự của viêm mô tế bào, vì thường xuất hiện chung với nhau. Tuy nhiên, người bệnh bị áp-xe thường có dấu hiệu phập phều. Gần 1/3 trường hợp bị áp-xe trong sâu, khi đó việc chẩn đoán sẽ gặp khó khăn hơn. Ở người bệnh nhiễm trùng da và mô dưới da không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh, thì phải nghĩ đến áp-xe trong sâu. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoản chính xác.

Theo các nghiên cứu gần đây, các vi khuẩn gây bệnh có nguồn gốc chính từ da hay hẩu họng như Staphylococcus aureus, Streptococcus milleri và nhóm kỵ khí như dòng Fusobacterium, Veillonella, Prevotella. Ít gặp hơn là nhóm Streptococcus pyogenes, Staphylococcus coagulase (-), Enterococcus và Trực trùng gram (-) hiếu khí. 50% mẫu cấy chứa cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí.

Điều trị viêm mô tế bào không biến chứng bao gồm nghỉ ngơi, kháng sinh toàn thân như: Penicillin kháng penicillinase, thế hệ cephalosporin thứ 1 hay vancomycin, để nhắm đến vi khuẩn gây bệnh là Stuphylococcus aureus và Streptococcus spp. Cấy máu trước dùng kháng sinh có lợi trong trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus kháng methycillin. Thời gian sử dụng kháng sinh căn cứ vào đáp ứng của người bệnh, thường kéo dài trong vòng 7-14 ngày.

Nhiều biến chứng của NTDMM xuất hiện ở những người dùng ma túy qua đường chích, đặc biệt ở giai đoạn áp-xe. Khi viêm mô tế bào lan rộng có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết và tử vong. Hơn nữa, hoại tử và loét da có thể tổn tại thành một vết loét mạn tính, đặc biệt ở người suy tĩnh mạch, thường ở vùng bẹn. Áp-xe dưới da có thể dẫn đến viêm gân-bao gân của bàn tay, viêm khớp nhiễm trùng, hội chứng chèn ép khoang, giả phình động mạch hay viêm tủy xương. Tổn thương mạch máu đi kèm có thể gây hoại thư các ngón tay.

Áp-xe có thể lan rộng đến mô lân cận gây hậu quả nghiêm trọng. Áp-xe vùng cổ thường xảy ra ở vùng tam giác cổ trước. Vì vậy có thể gây phù tại chỗ và nuốt khó, cũng có thể gây tắc đường thở do phù thanh quản hay tắc nghẽn do từ ngoài đè vào. Tràn khí màng phổi, liệt dây thanh, viêm trung thất, xuất huyết ổ ạt từ vết loét của động mạch cảnh là những biến chứng đã được báo cáo. Những biến chứng tiềm ẩn khác từ áp-xe mô mềm bao gồm thuyên tắc tũnh mạch, nhiễm trùng lan rộng ra sau phúc mạc từ áp-xe vùng tam giác đùi.

Điều trị cho người dùng ma túy qua đường chích có một hay nhiểu áp-xe dưới da vẫn cần rạch dẫn lưu và dùng kháng sinh dựa vào độ nhạy của vi khuẩn phân lập được. Kháng sinh khởi đầu khi chưa có kết quả kháng sinh đồ có thể bao phủ vi khuẩn kỵ khí kết hợp với Staphylococcus aureus và dòng Streptococcus. Nhiều ý kiến để xuất clindamycin, ampicillin-sulbactam và vancomycin kết hợp metronidazole. Neu Staphylococcus aureus kháng methacillin nổi trội thì thường dùng vancomycin kết hợp với metronidazole. Kéo dài thời gian dùng kháng sinh thay đổi theo nguồn gốc và mức độ phức tạp của mỗi trường hợp nhựng thường cẩn dùng hơn 2 tuần.

Quyết định điều trị phụ thuộc vào chẩn đoán là áp-xe, khối máu tụ, vùng viếm tấy, huyết khối tĩnh mạch hay giả phình mạch. Nên tránh can thiệp phẫu thuật đối với giả phình mạch. Các dấu hiệu giúp xác định giả phình mạch trước phẫu thuật dựa vào vị trí (phình mạch thường ở bẹn hay hố trước trụ), đập theo nhịp đập của tim và tiển sử có chọc vào động mạch. Nếu không chẩn đoán chắc chắn dù đã chụp siêu âm hay CT scan, khi đó cẩn chụp động mạch chọn lọc.

Một khi đã chẩn đoán áp-xe thì cần rạch dẫn lưu. Có thể lặp lại thủ thuật nhiều lần đối với áp-xe sâu và rộng. Sau khi mổ dẫn lưu, cần tưới rửa ổ áp-xe, đắp ượt và thay băng thường xuyên (không khâu lại hay đóng kín) để bảo đảm vết thương lành dần dần sau 1 hay vài tuẩn. Nếu ổ áp-xe được lấp đầy mô hạt, có thể may da kỳ đầu trì hoãn. Tuy nhiên, cách điều trị này không được nghiên cứu kỹ, đặc biệt về kết quả lâu dài.

3. Hoại tử mô mềm do nhiễm khuẩn

Hoại tử mô mềm do nhiễếm khuẩn không thường gặp nhưng là biến chứng đe dọa mạng sống của viêm mô tế bào hay áp-xe của da ở người dùng ma túy đường tĩnh mạch. Một báo cáo gần đây ghi nhận khoảng 1% người bệnh bị áp-xe của da liên quan tiêm chích cần cắt lọc làm sạch vì hoại tử mô mềm do nhiễm khuẩn.

Vì khó chẩn đoán bằng lâm sàng và tỷ lệ tử vong cao do đó hoại tử mô mềm do nhiễm khuẩn là vấn để đặc biệt quan trọng. Chúng không biểu hiện rõ ràng với đầy đủ các dấu hiệu như: Đau dữ dội, nốt phổng xuất huyết, hay nhiễm độc toàn thân. Thay vào đó, hoại tử mô mềm do nhiễm khuẩn có biểu hiện ít trẩm trọng và thậm chí còn giống như viêm mô tế bào hay áp-xe dưới da không biến chứng.

Vì vậy, phải nghi ngờ người bệnh bị hoại tử mô mềm do nhiễm khuẩn khi xuất hiện những triệu chứng: Mạch huyết áp không ổn định, đau khu trú dữ dội, mất cảm giác tại chỗ, lan rộng nhiễm trùng nhanh chóng, Nốt phổng chứa dịch như máu hay màu xanh bẩn, khí trong da, hồi phục chậm dù đã dùng kháng sinh thích hợp.

Ngoài ra, trong lúc mổ dẫn lưu áp-xe, cần quan sát kỹ các mô xung quanh. Màng cân thiếu độ bền, có cảm giác như bóc ra khỏi mô xung quanh là yếu tố giúp chẩn đoán viêm cân hoại tử.

Sinh thiết mô sâu và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (CT scan hay MRI) có thể giúp chỉ định phẫu thuật trong những trường hợp nghi ngờ hay hướng dẫn phẫu thuật viên vùng cần cắt lọc. Tuy nhiên, thầy thuốc phải cẩn thận vì có nhiểu trường hợp âm tính giả hay dương giả. Cần kiểm tra bằng khảo sát trong mổ.

Theo một trong những báo cáo hàng loạt ca có số lượng lớn nhất về viêm cân hoại tử ở người dùng ma túy qua đường tiêm, gần 50% người bệnh nhiễm đa khuẩn, phân nửa số này là vi khuẩn yếm khí, Vi khuẩn hiếu khí thường gặp nhất là Staphylococcus aureus, Viridans của nhóm streptococcus, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus coagulase (-), Pseudomonas aeruginosa, Eikenella corrodens. Vi khuẩn kỵ khí thường gặp nhất là dòng Clostridium và Prevotella.

Liệu pháp kháng sinh khởi đầu phải hướng vào nhiễm đa khuẩn hiếu khí và kỵ khí trong khi chờ kết quả cấy và độ nhạy. Tuy nhiên, liệu pháp này không quan trọng bằng mổ cắt lọc nhiều lần, thường xuyên, và hoàn chỉnh. Dù được điều trị tích cực tỷ lệ tử vong của hoại tử mô mềm do nhiễm khuẩn vẫn còn đáng quan tâm, thay đổi từ 10%-23%. Tỷ lệ đoạn chỉ là 10%.

3. Viêm mủ cơ

Viêm mủ cơ khác với viêm cơ hoại tử, là dạng nhiễm trùng tụ mủ của cơ vân. Bệnh này được tìm thấy ban đầu từ những người mắc bệnh ở vùng nhiệt đới, gây ra do nhiễm trùng của Staphylococcus aureus. Từ 1971, hơn 20 trường hợp viêm mủ cơ được báo cáo từ những người dùng ma túy qua đường tiêm. Bệnh sinh của viêm mử cơ ở người dùng ma túy qua đường tiêm không rõ ràng, cơ chế được giả định gồm có: Tụ máu lan rộng đến lớp cơ xương (do nhiễm trùng tự nhiên hay do chấn thương trước đó), lan rộng từ nhiễm trùng da mô mềm kế cận, do tiêm chủng trực tiếp vi khuẩn vào cơ có hay không có chất co mạch. Các cơ thường gặp là cơ delta, cơ thắt lưng chậu, cơ nhị đầu, cơ bụng chân, nhóm cơ mông và cơ tứ đầu. Mặc dù Staphylococcus aureus là yếu tố gây bệnh thường gặp nhất, những tác nhân khác nhự nhóm Viridans của nhóm streptococcus, trực trùng gram (-) hiếu khí và nhóm vi khuẩn phức hợp như vi khuẩn kỵ khí. Người bệnh điển hình sẽ có sốt đi kèm với đau, căng và sưng phù cơ tương ứng. Chẩn đoán tốt nhất dựa vào CT hay MRI.

Điều trị bao gồm dẫn lưu, kháng sinh điều trị trong vài tuẩn. Liệu pháp kháng sinh đơn độc có thể hiệu quả nếu phát hiện sớm, trước khi mưng mủ lan rộng. Ở những người dùng ma túy qua đường tiêm được điều trị hợp lý thì tỷ lệ tử vong < 10%.

Tài liệu tham khảo

1. Seymour I. Schwartz, Principles of Surgery: "Infection", Mc GrawHill Book company, 9h ed., (1999), page 123-143.
2. David C. Sabiston, Jr.. (1991). Textbook of sugery: "Principles of opreative Surgery", 14th ed, W.B. Saunders company, page 210-213.
3. Ebright JR. Pieper B. (2002). Skin and soft tissue infections in injection drug users. Infectious Disease Clinics of North Americа, Volume 16 Number 3.