Thông tin thăm dò huyết động xâm nhập

TỔNG QUAN KỸ THUẬT THÔNG TIM

Thông tim là kỹ thuật sử dụng một ống thông (catheter) bằng chất dẻo đặc biệt qua đường tĩnh mạch (thông tim phải) và/hoặc động mạch (thông tim trái) lên tim dưới màn huỳnh quang tăng sáng, qua đó ghi lại hình ảnh cản quang của hệ động mạch vành và các buồng tim, cũng như đánh giá các thông số huyết động học. Hiện nay, thông tim đã trở thành một thăm dò quan trọng và thường qui trong tim mạch. Thông tim giúp chẩn đoán các bệnh có ảnh hưởng đến cấu trúc chức năng tim mạch như bệnh động mạch vành, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, là cơ sở cho các phương pháp điều trị can thiệp tim mạch qua đường ống thông. Thủ thuật thông tim được tiến hành trong phòng tim mạch can thiệp.

Chỉ định - chống chỉ định

Chỉ định

Chống chỉ định

• Các chống chỉ định tuyệt đối:

  • Không đầy đủ dụng cụ và điều kiện để tiến hành thông tim.
  • Bệnh nhân từ chối hoặc không hợp tác.

• Chống chỉ định tương đối.

  • Các trường hợp suy tim nặng, tăng huyết áp nặng, rối loạn nhịp nặng mà không khống chế được.
  • Tai biến mạch não mới xảy ra (< 1 tháng).
  • Đang nhiễm trùng tiến triển/sốt.
  • Mất cân bằng điện giải đồ.
  • Đang chảy máu đường tiêu hoá.
  • Thiếu máu nặng.
  • Đang mang thai.
  • Bệnh rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông dạng uống.
  • Ngộ độc một số thuốc (digitalis, phenothiazin...).
  • Suy gan, suy thận nặng.
  • Các bệnh ác tính, hoặc bệnh mạn tính nặng giai đoạn cuối.

Biến chứng và nguy cơ

Với thông tim chẩn đoán, phân tích hơn 200.000 trường hợp cho thấy nguy cơ tử vong là dưới 0,2%, nguy cơ NMCT dưới 0,5%, nguy cơ đột quỵ < 0,07%, nguy cơ rối loạn nhịp thất nặng < 0,5%. Các biến chứng mạch máu (tắc mạch, chảy máu cần phải truyền máu, giả phình mạch) dưới 1%. Biến chứng mạch máu đã giảm đi khi sử dụng đường động mạch quay thay cho động mạch đùi.

Các bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao khi thông tim bao gồm: NMCT cấp, tuổi cao (> 75), phình ĐMC, hẹp van ĐMC, suy tim nặng, đái tháo đường, bệnh ba thân động mạch vành, suy thận, hội chứng mạch vành cấp, tăng huyết áp nặng không kiểm soát được.

Các biến chứng của thông tim chẩn đoán bao gồm:

• Tử vong
• Tai biến mạch não
• Nhồi máu cơ tim
• Rối loạn nhịp thất, rung thất
• Thủng tim, ép tim cấp
• Tách thành ĐMC
• Suy tim
• Dị ứng thuốc cản quang
• Bệnh thận do thuốc cản quang
• Biến chứng của đường vào mạch máu: gồm chảy máu (chảy máu tại chỗ, tụ máu sau phúc mạc) và chấn thương mạch máu, giả phình mạch, thông động tĩnh mạch
• Nhiễm khuẩn
• Cường phế vị

KỸ THUẬT THÔNG TIM PHẢI VÀ TRÁI

Tổng quan về sóng áp lực

Theo dõi huyết động là bước thường quy của mọi thủ thuật thăm dò xâm nhập. Khi khảo sát huyết động học, thủ thuật viên sẽ đánh giá hình dạng và áp lực các sóng trong buồng tim/mạch máu.

Dòng máu mà tim bơm ra không hằng định mà biến đổi đều đặn theo từng nhát bóp, tương ứng các giai đoạn của chu chuyển tim. Áp lực máu được truyền qua môi trường lỏng dưới dạng các sóng biến thiên tuần hoàn. Theo định luật Pascal, áp lực tại một điểm bất kỳ trong lòng chất lỏng được truyền đi nguyên vẹn theo mọi hướng. Do đó nếu đưa một ống thông chứa dịch vào buồng tim, áp lực tác động lên cột chất lỏng ở đầu xa ống thông sẽ tương đương áp lực thu được tại đầu gần. Kết nối đầu gần ống thông chứa dịch với một màng nhận cảm sẽ giúp chúng ta đo được áp lực trong buồng tim/mạch máu. Áp lực này sẽ được hiển thị thành đường cong áp lực trên màn hình máy tính.

Đơn vị đo áp lực tiêu chuẩn là Pascal (Pa): 1 Pa bằng 1N/m2. Đơn vị đo áp lực sử dụng trong y học là mmHg: 1 mmHg là áp lực tạo ra bởi cột thuỷ ngân cao 1 mm ở điều kiện 0°C, tương ứng 133,3 Pa. Ngoài ra còn dùng đơn vị cm nước: 1 mmHg tương ứng 1,36 cm nước.

Khi thông tim, thủ thuật viên sẽ đánh giá hình dạng và cường độ các sóng trong buồng tim, mạch máu.

Kỹ thuật thông tim phải

Mở đường vào mạch máu là bước đầu tiên của quá trình thông tim. Đường vào của thông tim phải là đường tĩnh mạch, có thể sử dụng tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn, hay tĩnh mạch cảnh (hình 4.86).

Để thông tim phải, người ta thường sử dụng ống thông Swan-Ganz. Ống Swan-Ganz có bóng ở đầu, cho phép ống thông trôi theo dòng máu đến các vị trí mong muốn. Ngày nay có nhiều loại Swan-Ganz có loại có gắn thêm đầu cảm nhiệt để đo cung lượng tim bằng phép pha loãng nhiệt. Qua đường vào tĩnh mạch, đưa ống thông lên nhĩ phải, xuống thất phải, sau đó lên động mạch phổi, và đẩy ống thông xuống nhánh tận động mạch phổi để khảo sát áp lực mao mạch phổi bít.

Hình 4.89. Các đường vào mạch máu cho thông tim phải và thông tim trái

Đường cong áp lực nhĩ phải

Đường áp lực nhĩ phải có 2 đỉnh dương là a và V. Ngoài ra còn một sóng c là móc nhỏ sau sóng a là thời kỳ đóng của van ba lá.

• Sóng a

  • Sóng a là áp lực tạo ra bởi tâm nhĩ thu, nó tương ứng với sóng P trên điện tâm đồ. Tuy nhiên tâm thu điện học thường đi trước tâm thu cơ học nên sóng a đi sau sóng P trên điện tim một chút. Độ cao của sóng a phụ thuộc vào khả năng co bóp của nhĩ phải và áp lực đổ đầy thất phải.
  • Sóng a bình thường khoảng 2-8 mmHg. Sóng a cao gặp trong hẹp van ba lá, suy tim phải. Có thể gặp sóng a “đại bác” trong trường hợp bất tương hợp nhĩ thất (bloc nhĩ thất hoàn toàn, nhịp nhanh thất, máy tạo nhịp tim). Sóng a mất trong trường hợp rung nhĩ.

• Sóng v

  • Sóng V phản ánh áp lực đổ về nhĩ phải từ tĩnh mạch chủ. Sóng V xuất hiện cuối thì tâm thu, ngay sau sóng T trên điện tâm đồ. Chiều cao sóng V phụ thuộc giãn nở của tâm nhĩ và dòng máu phụt ngược từ tâm thất về tâm nhĩ.
  • Bình thường sóng V của nhĩ phải khoảng 2-8 mmHg. Sóng V cao gặp trong trường hợp hở van ba lá nhiều, suy tim phải, bệnh cơ tim hạn chế gây giảm khả năng giãn nở nhĩ.

• Các trường hợp áp lực nhĩ phải bất thường

  • Áp lực nhĩ phải thấp gặp trong trường hợp tụt áp, thiếu dịch
  • Áp lực nhĩ phải tăng cao khi bệnh nhân thừa dịch, suy tim phải, bệnh nhân có bệnh van tim (hẹp van ba lá, hở van ba lá, hẹp van động mạch phổi), bệnh cơ tim (như nhồi máu cơ tim thất phải), các trường hợp tăng sức cản mạch phổi (tắc động mạch phổi, COPD, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát), tràn dịch màng ngoài tim số lượng nhiều.
  • Dấu hiệu Kussmaul: áp lực nhĩ phải tăng lên trong thì hít vào. Thông thường khi hít sâu áp lực âm trong lồng ngực âm hơn và áp lực nhĩ phải giảm. Nếu áp lực nhĩ phải tăng lên khi hít vào gợi ý bệnh nhân có suy tim phải nặng, tràn dịch màng ngoài tim, hoặc viêm màng ngoài tim co thắt.

Đường cong áp lực thất phải

Đường áp lực thất phải phản ánh các giai đoạn của chu chuyển tim:

• Thời kỳ tâm thu:

  • Co đẳng tích: từ lúc đóng van ba lá đến lúc mở van động mạch phổi. Áp lực thất phải tăng nhanh
  • Tống máu: từ lúc mở van động mạch phổi đến lúc đóng van động mạch phổi. Áp lực thất phải tiếp tục tăng và đạt đỉnh tâm thu.

• Thời kỳ tâm trương

  • Giãn đẳng tích: từ lúc đóng van động mạch phổi đến lúc mở van ba lá: áp lực thất phải giảm nhanh
  • Đổ đầy thất: từ lúc mở van ba lá đến lúc đóng van ba lá. Tâm thất phải vẫn giãn ra nhưng máu từ nhĩ phải xuống thất phải nên áp lực thất phải tăng lên đôi chút. Cuối thời kỳ đổ đầy thất có sóng a trên đường áp lực, tương ứng tâm nhĩ thu.

• Áp lực đỉnh tâm thu thất phải bình thường khoảng 15-25 mmHg.

  • Tăng áp lực tâm thu thất phải gặp trong tăng áp lực động mạch phổi, hẹp van động mạch phổi, hẹp đường ra thất phải.
  • Giảm áp lực tâm thu thất phải gặp trong trường hợp thiếu dịch, sốc tim, ép tim cấp.

Đường cong áp lực động mạch phổi

Áp lực động mạch phổi có dạng hai pha, tương ứng thì tâm thu và tâm trương. Trên đường áp lực động mạch phổi có thể quan sát một vết khía, gọi là “dicrotic notch”, tương ứng thời điểm đóng van động mạch phổi.

Bình thường áp lực động mạch phổi tâm thu khoảng 15-25 mmHg, áp lực tâm trương 8-12 mmHg. Chẩn đoán tăng áp lực phổi khi áp lực động mạch phổi trung bình vượt quá 25 mmHg. Áp lực động mạch phổi giảm trong các trường hợp: hẹp van động mạch phổi, hẹp đường ra thất phải, bệnh Ebstein.

Đường cong áp lực mao mạch phổi bít

Đánh giá áp lực bít bằng cách đẩy ống thông Swan-Ganz luồn sâu vào nhánh tận động mạch phổi, đầu ống thông tiếp xúc với hệ thông mao mạch. Bơm bóng chặn đảm bảo không có dòng mạch từ động mạch đi vào mao mạch. Khi đó áp lực đo được là áp lực của giường mao mạch phổi.

Áp lực mao mạch phổi bít phản ánh áp lực nhĩ trái. Do vậy, đường cong cũng có dạng sóng a và sóng V như đường áp lực nhĩ phải. Trong một số trường hợp bệnh lý làm tăng sức cản hệ tuần hoàn phổi (thiếu oxy lâu ngày, nhồi máu phổi, tăng áp ĐMP lâu ngày...) hoặc ngay sau tách van hai lá thì áp lực mao mạch phổi bít có thể không phản ánh chính xác áp lực của nhĩ trái.

Áp lực mao mạch phổi bít trung bình khoảng 9 mmHg. Áp lực phổi bít giảm trong trường hợp thiếu dịch, tăng khi có tăng gánh thể tích, suy tim trái, bệnh van tim (HHL, HoHL, HoC, HC), tràn dịch màng tim nhiều.

Hình 4.90. Vị trí đầu ống thông và các sóng áp lực trong thông tim phải

Kỹ thuật thông tim trái

Khi thông tim trái, qua đường động mạch quay hoặc động mạch đùi, đưa ống thông lên động mạch chủ. Chụp động mạch ngoại biên và động mạch vành nếu có chỉ định. Sau đó đưa ống thông qua van động mạch chủ xuống buồng thất trái để khảo sát áp lực thất trái hoặc chụp buồng thất trái.

Áp lực nhĩ trái

Có thể đo trực tiếp áp lực nhĩ trái bằng một ống thông đưa vào buồng nhĩ trái (từ đường tĩnh mạch qua lỗ thông liên nhĩ, qua lỗ bầu dục, hay lỗ chọc vách liên nhĩ), hoặc khảo sát gián tiếp thông qua áp lực mao mạch phổi bít.

Đường áp lực nhĩ trái có hình dạng tương ứng với nhĩ phải, cũng gồm các sóng a và sóng V, nhưng thường có biên độ lớn hơn, phản ánh áp lực bên trái cao hơn. Sóng a tương ứng nhĩ trái thu, sóng V tương ứng thời điểm thất trái co đẩy máu vào động mạch, qua tĩnh mạch đổ về tâm nhĩ.

• Sóng a bình thường khoảng 4-15 mmHg. Sóng a cao gặp trong hẹp van hai lá, suy tim trái. Sóng a đại bác (“cannon a wave”) gặp trong trường hợp bất tương hợp nhĩ thất. Mất sóng a trong trường hợp rung nhĩ, cuồng nhĩ.
• Sóng v bình thường khoảng 6-20 mmHg. Sóng V cao gặp trong hở van hai lá nặng, suy tim toàn bộ. Khác với đường cong áp lực nhĩ phải, sóng V nhĩ trái thường cao hơn sóng a đôi chút. Sóng V rất quan trọng, nó phản ánh khá chính xác sự giãn nở của nhĩ trái. Trong lúc nong van hai lá, sự tăng đột ngột của sóng V có thể gợi ý khả năng hở van hai lá xảy ra.

Áp lực thất trái

Đường cong áp lực thất trái tương đương áp lực thất phải, nhưng có biên độ lớn hơn.

Hai thông số quan trọng nhất đáng quan tâm ở các đường cong này là đỉnh áp lực tâm thu và áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP).

• Áp lực cuối tâm trương đo ở điểm tương ứng sóng R trên ĐTĐ, tương đương áp lực tâm nhĩ. LVEDP bình thường từ 5-12 mmHg. LVEDP phụ thuộc lượng máu về tim (tiền gánh) và khả năng giãn nở của thất trái trong thì tâm trương. LVEDP tăng lên trong các trường hợp sau:
  • Tăng gánh thể tích: HoHL, HoC
  • Tăng gánh áp lực: HC, tăng huyết áp
  • Giảm khả năng giãn nở cơ tim: suy tim tâm trương, bệnh cơ tim hạn chế, bệnh cơ tim thâm nhiễm, viêm màng ngoài tim co thắt
  • Mất, giảm vận động một vùng cơ tim khi bị nhồi máu.
  • Bệnh cơ tim phì đại.
• Áp lực tâm thu thất trái thông thường tương đương áp lực tâm thu động mạch chủ. Trong trường hợp có hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp đường ra thất trái, áp lực trong buồng thất trái sẽ tăng cao hơn áp lực động mạch chủ (tạo chênh áp qua van ĐMC trong thì tâm thu).

Áp lực động mạch chủ

Hình dáng đường áp lực này cũng giống với đường cong áp lực ĐMP, chỉ khác là có trị số cao hơn, biểu hiện áp lực bên trái của tim

• Tăng áp lực tâm thu ĐMC: tăng huyết áp, hở van ĐMC
• Giảm áp lực tâm thu ĐMC : hẹp van ĐMC, suy tim, giảm khối lượng tuần hoàn.
• Huyết áp hiệu số lớn : THA tâm thu đơn độc, hở van ĐMC
• Huyết áp hiệu số thấp (huyết áp kẹt) : tràn dịch màng tim có ép tim, suy tim, sốc tim, hẹp van ĐMC

ĐO CUNG LƯỢNG TIM

Có nhiều cách đo cung lượng tim, nhưng có hai cách thường dùng trong thực tế lâm sàng là phương pháp Fick và phương pháp pha loãng nhiệt.

Phương pháp Fick

Nguyên lí của phương pháp Fick có thể được tóm tắt như sau: Lượng máu đi qua phổi trong một đơn vị thời gian (cung lượng tim) sẽ được đo bởi sự chênh lệch nồng độ oxy giữa máu đến phổi và ra khỏi phổi và tổng lượng oxy tiêu thụ.

Cung lượng tim bình thường dao động từ 4,5 đến 8 L/phút. Cung lượng tim giảm trong trường hợp suy tim nặng, sốc tim. Cung lượng tim tăng trong một số trường hợp như cường giáp, thiếu vitamin B1 (bệnh beri beri).

Ở người bình thường, lượng máu qua phổi tương đương lượng máu qua tuần hoàn hệ thống (Qp=Qs). Nếu có luồng thông từ tim trái qua tim phải (ví dụ thông liên nhĩ shunt trái-phải) thì lưu lượng tiểu tuần hoàn sẽ lớn hơn lưu lượng đại tuần hoàn (Qp > Qs hay tỉ số Qp/Qs > 1). Ngược lại, trong trường hợp shunt phải-trái thì Qp < Qs hay Qp/Qs < 1.

Phương pháp pha loãng nhiệt

Dựa trên nguyên lí là một lượng chất chỉ thị (như nước muối lạnh, hoặc chất màu) được tiêm vào trung tâm hệ tuần hoàn sẽ trộn đều với máu và thay đổi nồng độ theo mức dòng chảy tới đoạn xa hệ tuần hoàn. Nếu nồng độ chất chỉ thị này xuất hiện và biến nhanh ở điểm đón tuần hoàn chứng tỏ cung lượng tim cao. Điểm tiêm chất chỉ thị thường ở tim phải và điểm lấy mẫu (điểm đón) thường ở động mạch. Trong thực tế người ta hay dùng phương pháp pha loãng nhiệt để đo cung lượng tim (ở đây chất chỉ thị là nhiệt độ). Phương pháp pha loãng nhiệt sẽ không phản ánh được chính xác cung lượng tim khi có hở van ba lá nhiều, hoặc giảm cung lượng tim nhiều.

ĐÁNH GIÁ CÁC LUỒNG THÔNG (SHUNT) TRONG TIM

Thông tim thăm dò huyết động là một phương pháp phối hợp với các thăm dò khác (đặc biệt là siêu âm) trong đánh giá các lỗ thông trong tim.

Để đánh giá các luồng thông người ta thường đo độ bão hoà oxy ở nhiều vị trí để tìm ”bước nhảy oxy”. Các vị trí cần lấy mẫu máu để đo bão hoà oxy là: nhĩ phải, thất phải, thân động mạch phổi, nhánh động mạch phổi trái, nhánh động mạch phổi phải, động mạch chủ, nhĩ trái, động mạch đùi. Khi có luồng thông từ trái sang phải qua vị trí thông sẽ dẫn đến sự tăng lên về độ bão hoà oxy so với vị trí trước đó. Nếu độ bão hoà oxy tăng lên > 5% thì được gọi là “bước nhảy oxy”, dựa vào đó đánh giá luồng thông trong tim. Ví dụ, bước nhảy oxy từ tĩnh mạch chủ lên nhĩ phải chứng tỏ có thông liên nhĩ shunt trái-phải.

Ngược lại khi có luồng thông chiều từ phải sang trái thì sự giảm độ bão hoà oxy từ buồng tim trái đến ĐMC có bước nhảy tương ứng cũng chỉ ra có luồng thông từ phải sang trái.

Hình 4.91. Ví dụ minh hoạ đánh giá bước nhảy oxy để tìm luồng thông trong tim

Độ bão hoà oxy của thất phải là 75%, độ bão hoà oxy của động mạch phổi là 90%, chứng tỏ có bước nhảy oxy, thể hiện một luồng thông trái-phải ở tầng động mạch phổi. Chẩn đoán: còn ống động mạch shunt trái-phải.